Traumatología de la rodilla

Universidad de Chile El nervio peroneo común se desplaza a anterior y se protege junto al bíceps femoral, mientras que el gastrocnemio lateral se desplaza hacia medial protegiendo los vasos poplíteos. Para esto es necesario una incisión más amplia en la piel y en algunos casos agregar una osteotomía del epicóndilo para mejorar la exposición de la superfcie articular 42 . Fractura platillo tibial medial El abordaje medial es el clásico descrito para abordar esta patología. Previo a la incisión se requiere identifcar la línea articular, el borde posterior de la cortical medial de la tibia y la tuberosidad anterior de la tibia. Se realiza una incisión longitudinal oblicua desde postero proximal a anteromedial, a mitad de camino de la cortical posterior y la tuberosidad de la tibia. La disección superfcial es hasta identifcar la fascia del sartorio. La exposición de la tibia se logra al refejar la pata de ganso y liberar hacia posterior el ligamento colateral medial, lo necesario para no soltarlo complemente pero que permita desplazar a posterior 43 . Este abordaje es muy utilizado en osteotomía de apertura medial de la tibia proximal también. En este abordaje nuevamente está en riesgo el nervio safeno y su rama infrapatelar 1 . Una variante descrita cuando se desea exponer la cortical posteromedial de la rodilla es realizar el abordaje propuesto por Lobenhoffer et al. conocido como abordaje posteromedial 44 . En este abordaje el paciente debe estar en prono. La incisión en la piel se hace horizontal en el pliegue poplíteo y desciende longitudinal paramediano siguiendo el borde medial del gastrocnemio. La disección profunda se realiza entre el plano formado por la pata de ganso-semimembranoso, los cuales se liberan desde posterior desplazándolos hacia anterior, y el gemelo medial músculo que se desplaza hacia posterior protegiendo los vasos poplíteos 45 . La principal indicación de este abordaje es una fractura que requiere una placa sostén anticizallante posterior. Los riesgos de este abordaje son la arteria geniculada medial y el nervio safeno. Entre las difcultades de este abordaje están que el paciente requiere estar en prono, el cirujano se debe adaptar a una nueva visión de la fuoroscopía y se pierden las referencias de la cortical anterior 46 . Abordajes al fémur distal Los abordajes laterales y mediales de fémur distal son prolongaciones de los abordajes clásicos descritos para platillo lateral y medial. Estos abordajes son útiles para fracturas de fémur distal que requieren osteosíntesis con placas o tornillos por lateral y para osteotomías de fémur distal. En el lado lateral el plano profundo corresponde al plano inter nervioso entre la banda iliotibial/ vasto lateral y el músculo bíceps femoral. Es importante al momento de este abordaje hacer la disección subvasto, para evitar excesivo sangrado por las arterias perforantes 1 . El abordaje medial del fémur distal también es subvasto. La incisión en piel se recomienda realizar longitudinal justo en el centro entre el borde medial de la patela y el borde de la cortical posterior del cóndilo medial y desde proximal a la línea articular. El punto de referencia en este abordaje para proteger las estructuras nobles en riesgo es el tubérculo del adductor. El canal de los adductores se encuentra aproximadamente a 16 cm proximal, las últimas ramas motoras del nervio femoral al vasto medial a 1.5cm proximal y las arterias geniculadas descendente y supero medial a 9 cm y 6cm respectivamente. Un área de seguridad para una placa medial de osteosíntesis mínimamente invasiva se considera a 160 mm proximal y 32 mm posterior del tubérculo del adductor 47 . 93