Traumatología de la rodilla

T raumatología de la rodilla Un estudio cadavérico muestra que, al comparar ambos abordajes proximales al polo inferior de la patela, ambos logran un correcto punto de entrada del CEM. Sin embargo, el 70% de las veces en el abordaje parapatelar el clavo se mantiene siempre extraarticular, comprometiendo la cápsula articular en el 30% de las veces a nivel del sitio de entrada del clavo. Tres de 10 cadáveres tuvieron una lesión importante en el cartílago patelofemoral en el grupo suprapatelar mientras que 1 cadáver de 10 tuvo una lesión en cartílago femoral lateral en el grupo parapatelar. Una lesión en el ligamento intermeniscal estuvo presente en el 30% de los casos en ambos grupos 36 . Un estudio comparativo entre abordaje parapatelar medial, trans-tendón patelar y suprapatelar no encontró diferencias signifcativas en términos de dolor anterior de rodilla y resultados funcionales reportado por pacientes 37 . Sin embargo, un metaanálisis de 8 trabajos clínicos randomizados publicado un año después muestra que los pacientes tienen menos dolor, mayor tasa de consolidación, menor tiempo de fuoroscopía y mejor reducción de la fractura con el abordaje suprapatelar 38 . La literatura disponible no es sufciente para realizar una recomendación fuerte, por ahora la decisión del abordaje depende de la preferencia del cirujano, tipo de fractura, situación del paciente y cicatrices previas. Fractura platillo tibial lateral El abordaje anterolateral de rodilla permite acceso al platillo lateral y se realiza en decúbito supino con la rodilla en semifexión. Para planifcar la incisión se debe identifcar la patela, la tuberosidad anterior, el tubérculo anterolateral (Gerdy) y la banda iliotibial. La incisión se realiza 5 cm proximal a la línea articular en sentido longitudinal siguiendo la banda iliotibial pasando por sobre el tubérculo Gerdy haciéndose cada vez más anterior a medida que se distaliza en la pierna. La disección superfcial se realiza hasta encontrar la banda iliotibial y la fascia del tibial anterior. Se recomienda disecar de proximal a distal, haciendo una incisión longitudinal en el borde posterior de la banda o a través de ésta, luego hacia distal se abre la fascia del tibial anterior lo más íntimo a la tibia con el objetivo de desperiostizar el tibial anterior tanto como sea necesario para exponer el foco de fractura y posicionar la placa de osteosíntesis. En caso de requerir acceso al menisco lateral o para visualizar la superfcie articular, la artrotomía se realiza en sentido transversal lo más cercano a la tibia, con el objetivo de no dañar el menisco y lograr levantarlo. Este abordaje tiene un plano internervioso entre la banda iliotibial inervada por el nervio glúteo mayor y el bíceps femoral inervado por el nervio ciático 1 . En caso de que se requiera ampliar la exposición articular, una opción es realizar una osteotomía del tubérculo anterolateral (Gerdy), refejando hacia proximal. Esto permite una mejor visualización, dado que permite aplicar varo y rotación interna al liberar la tibia de uno de los principales restrictores de este movimiento: la banda iliotibial 39 . Por otra parte, si lo que se requiere es mayor exposición de la región posterior del platillo lateral se han descrito dos opciones. Una opción es realizar una osteotomía de la cabeza de la fíbula, la que tiene riesgo de lesión de nervio peroneo común, mal unión de la cabeza de la fíbula e inestabilidad de la esquina posterolateral. Sin embargo, dos estudios muestran una baja tasa complicaciones, pero se requiere de un equipo quirúrgico experimentado para reproducir estos resultados 40, 41 . Otra opción, es el abordaje posterolateral, consiste en realizar una segunda ventana entre el bíceps femoral y el gastrocnemio lateral, músculos inervados por el nervio ciático y tibial respectivamente. 92