Traumatología de la rodilla

Universidad de Chile Un metaanálisis de 32 estudios mostró que el abordaje midvasto comparado con el parapatelar medial resulta en un mayor rango articular y menos dolor en corto plazo, mientras que el sub vasto resultó en mejor rango articular en corto plazo, recuperación más rápida de la fuerza para levantar la pierna con rodilla extendida y menor necesidad de retinaculotomía lateral que el parapatelar medial. Sin embargo, ambos tenían tiempos de cirugía mayores que el abordaje parapatelar medial. En el largo plazo no existen diferencias signifcativas entre estos tres abordajes 34 . El abordaje parapatelar lateral requiere una incisión longitudinal en la piel paralateral. Una vez expuesto el mecanismo extensor, la incisión longitudinal comienza en el borde lateral del tendón cuadricipital, siguiendo el borde lateral de la patela y se continua por la fascia del compartimento anterolateral. Su principal indicación es para rodillas con desviación en valgo severo y para artroplastia unicompartimental lateral 29 . Parte del abordaje implica el evertir la patela, la cual mejora la exposición de la articulación, pero pone mayor tensión en el mecanismo extensor, aumentando potencialmente riesgo de rotura. Sin embargo, esto no ha sido demostrado con evidencia fuerte, sólo encontrándose que el no evertir la patela disminuye el tiempo de hospitalización y disminuye en forma global las complicaciones, pero disminuye la exposición articular y aumenta el tiempo operatorio 35 . Clavo endomedular de tibia El clavo endomedular (CEM) de tibia es un material de osteosíntesis que sirve principalmente para el tratamiento de fracturas diafsarias de tibia. Los abordajes para el uso de este tipo de osteosíntesis se dividen en dos: sobre el polo inferior de la patela e infrapatelar. El primero se divide en parapatelar y suprapatelar, mientras que los infrapatelares pueden realizarse trans- tendón patelar o paramedial al tendón patelar. El abordaje infrapatelar es el clásico, debe posicionarse la rodilla en 90° de fexión durante todo el posicionamiento del CEM, para evitar que el instrumental del CEM produzca daño en la patela. Se realiza un abordaje longitudinal desde el polo inferior de la patela a la tuberosidad anterior de la tibia ligeramente paramediano. La disección es roma hasta identifcar el tendón patelar. Aquí existen dos alternativas, realizar una incisión trans-tendón patelar, la cual habitualmente se realiza en la unión entre el tercio medio y el tercio medial. La otra opción es realizar el acceso a la tibia desplazando el tendón hacia lateral. En ambos casos, la estructura en riesgo es la rama infrapatelar del nervio safeno. Los abordajes proximales al polo inferior de la patela tienen la ventaja que permiten realizar la reducción de la fractura con la rodilla en semifexión lo cual es de mucha utilidad en fracturas proximales de tibia. Una opción es realizar un abordaje suprapatelar, en la cual se realiza una incisión longitudinal de aproximadamente 5 cm desde el borde superior de la patela. La disección continúa hasta exponer el tendón cuadricipital, el cual también se diseca en sentido longitudinal. Este abordaje tiene el riesgo de lesión el cartílago femoropatelar y el ligamento intermeniscal, además de estar continuamente manejando la resistencia que ofrece el tendón patelar. Una alternativa es usar un abordaje parapatelar ya sea medial o lateral, según como se advierta caso a caso sea más fácil identifcar el punto de entrada. Este abordaje es extraarticular, por lo que tiene la ventaja de no poner en riesgo el cartílago articular patelofemoral, sin embargo, requiere movilidad patelar. 91