Traumatología de la rodilla

T raumatología de la rodilla Un metaanálisis realizado en 2019 no muestra diferencias en la capacidad de reparación del menisco con cualquiera de las tres técnicas. Sin embargo, la decisión de la técnica a utilizar se debe evaluar caso a caso, según el tamaño de la lesión, costos asociados y los riesgos que implica el abordaje 28 . Prótesis total de rodilla La cirugía se realiza en decúbito supino y la incisión en la piel de elección es longitudinal anterior, desde 6 a 12 cm superior al borde anterior de la patela, pasando por el centro de la patela hasta la tuberosidad anterior de la tibia. En caso de múltiples cirugías previas, se debe elegir la incisión longitudinal más lateral, dado que la irrigación de la piel a este nivel es de medial a lateral y de esta forma disminuir el riesgo de necrosis de la piel 29 . Las variantes se encuentran al momento de hacer la artrotomía, se describen cuatro abordajes parapatelar medial, subvasto, midvasto y parapetelar lateral. El abordaje parapatelar medial fue el primero que se usó globalmente por lo que ha permanecido como gold standard. El abordaje parapatelar clásico se extiende desde distal al inicio del tendón cuadricipital en sentido longitudinal por el borde medial del tendón, dejando 4mm de tendón cuadricipital con el vasto medial para poder hacer el cierre tendón-tendón después de la cirugía. Insall et al. propusieron una modifcación en la incisión del tendón cuadricipital, realizándose solo hasta 6-8 cm proximal del polo superior de la patela y haciendo la incisión longitudinal en la unión del tercio medio con el tercio medial del tendón 30 . La artrotomía sigue hacia distal rodeando el borde medial de la patela y luego siguiendo el borde medial del tendón patelar. Ventajas en este abordaje es que permite una extensa exposición de la rodilla por anterior. Desventajas son alterar el mecanismo extensor de la rodilla (tendón cuadricipital), inestabilidad patelar por comprometer el ligamento patelofemoral y el vasto medial, y como todo abordaje anterior, lesión del nervio infrapatelar del safeno. Además, dado que compromete la irrigación medial de la rodilla, se debe tener mucha cautela al realizar una retinaculotomía lateral por la posibilidad de lesión de las arterias geniculares laterales 29 . El abordaje sub vasto es un abordaje más anatómico, requiere una incisión en la piel más medial (paramediana). La disección superfcial se realiza hasta identifcar el vasto medial, luego se libera un fap de piel hacia medial buscando exponer la unión del vasto medial al septo intermuscular. Mediante disección roma se libera el vasto medial hasta 10 cm proximal al tubérculo distal manteniendo el abordaje protegido de los vasos femorales. Las ventajas de este abordaje son que se mantiene intacto el mecanismo extensor, no se altera el tracking patelar, menor sangrado y menor dolor postoperatorio. Sin embargo, la exposición articular es menor y es difícil evertir la patela comprometiendo el buen posicionamiento de la prótesis 31 . El paciente ideal es un paciente delgado y tiene contraindicación relativa en casos de incisiones previas, revisiones, infecciones y obesidad 32 . El abordaje midvasto es un abordaje que se realiza a través de una incisión longitudinal sobre el músculo vasto medial en sentido de sus fbras hasta el borde superior de la patela y siguiendo hacia distal por el borde medial de la patela y tendón patelar. Esto permite mejorar la visualización articular respecto al subvasto y no alterar el mecanismo extensor respecto al abordaje parapatelar medial 33 . Una variante es el abordaje trivectorial, el cual en vez de ser una incisión longitudinal sobre el vasto medial, se realiza en sentido oblicua. Esto permite conservar el mecanismo extensor y, teóricamente, alterar menos el tracking patelar 29 . 90