Traumatología de la rodilla

T raumatología de la rodilla Para permitir una mejor visualización del compartimiento lateral se recomienda realizar el portal más lateral. Para visualizar mejor el cuerno anterior del menisco lateral, hiato poplíteo, cuerpo de Hoffa, menisco y gotera medial se recomienda hacer el portal tan alto como sea posible, incluso algunos recomiendan hacer el portal ligeramente proximal al polo inferior de la patela en estos casos. Mientras que para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior es recomendable hacerlo inmediatamente lateral al borde del tendón patelar para permitir una mejor visualización de la pared medial del cóndilo femoral. En caso de que se requiera trabajar en el cuerno posterior del menisco lateral se recomienda un portal anterolateral bajo 18 . El portal anteromedial es universalmente usado como portal de trabajo. Nuevamente como referencia se debe palpar la línea articular, el borde inferior de la patela y el borde medial del tendón patelar 1 . Otra guía para realizar este portal es bajo visión directa, usando la cámara del artroscopio por el portal anterolateral, usar una aguja y proyectarla para determinar si acomoda para el lugar en que se desea trabajar. Se sugiere un portal bajo en caso de tener que trabajar sobre el menisco medial, y más lateral y alto si se debe trabajar en el compartimiento lateral 18 . El portal posteromedial se utiliza para visualizar el compartimiento posterior, muy útil en casos de reconstrucción de ligamento cruzado posterior, cuerpos libres en compartimiento posterior y roturas de la unión menisco-capsular medial en el cuerno posterior 19 . Se recomienda realizar bajo visión directa usando la cámara desde el portal anterolateral (que debe ser un portal bajo) pasando justo por lateral al ligamento cruzado posterior y medial al cuerno posterior del menisco medial. Una vez con la cámara mostrando el compartimiento posteromedial, se introduce una aguja como guía. El sitio anatómico para introducir la aguja se elige por dos métodos: transiluminación y palpación. En la palpación se debe buscar un punto blando justo posterior al borde posterior del cóndilo medial y tan alto como sea posible, aproximadamente 3 cm sobre la línea articular 18 . En este portal está en riesgo el nervio safeno, sin embargo, el realizarlo alto no solo permite mejor visualización y facilidad para trabajar, si no que disminuye sustancialmente la posibilidad de dañar esta estructura. Realizar el portal 1 cm por debajo del punto de blando pone en alto riesgo al nervio safeno y 1 cm posterior al punto blando pone en riesgo al tendón del músculo gastrocnemio medial 20 . El portal posterolateral es menos utilizado, pero se requiere en casos de sinovitis difusa o sinovitis villonodular pigmentada difusa. El riesgo en este portal es la lesión del nervio peroneo común. La recomendación es realizar el portal con la rodilla en 90°, localizando el punto blando a aproximadamente 10 mm posterior al ligamento colateral lateral, 7mm inferior a la banda iliotibial y 7 mm superior al tendón del bíceps. Una vez localizado el punto blando, el portal se debe realizar en el centro o posterosuperior a éste, aproximadamente un cm en cada dirección. Este último al ser un portal más alto y oblicuo permite mejor visualización, además está más alejado del ligamento colateral lateral y tendón poplíteo. Respecto al nervio peroneo común ambos son seguros, estando a 2.5cm y 3cm del nervio respectivamente 21 . El uso del portal transeptal ha tenido un auge en el último tiempo dado que permite una mejor visualización directa del footprint tibial del ligamento cruzado posterior, permitiendo trabajar con mayor seguridad prescindiendo del uso de radioscopia para brocar el túnel tibial. El septum es una estructura que une el ligamento cruzado posterior con la cápsula posterior dividendo en dos el compartimiento posterior: lateral y medial. Por la parte superior de este septo transcurre la arteria genicular media, rama de la arteria poplítea, estudios anatómicos muestran que por el centro del septo no pasan estructuras nobles. 88