Traumatología de la rodilla

Universidad de Chile Cosecha tendón patelar El injerto de tendón patelar es utilizado frecuentemente para la reconstrucción de ligamento cruzado anterior. El tendón patelar tiene aproximadamente 30 milímetros (mm) de ancho, 40 a 50mm de largo y 4 a 5mm de grosor. Su origen es el borde inferior de la patela por fbras derivadas principalmente del recto anterior, su inserción justo distal al inicio de tuberosidad anterior de la tibia 14 . Se considera una estructura prácticamente avascular y está recubierto por tejido conectivo denominada peritendón que consta de dos capas que permiten el deslizamiento respecto a los tejidos adyacentes, el epitendón y el paratenon 15 . El aporte de irrigación está dado por tres pedículos: uno medial, dependiente de la arteria genicular descendente y arteria genicular inferior, otro lateral, que se origina de la arteria genicular lateral y arteria tibial recurrente y uno inferior, que depende de los arcos retropatelares y supratuberculares 14 . Posee una rica inervación, fundamentalmente de la rama poplítea que corresponde a una rama terminal de nervio ciático, además de muchas terminaciones libres 15 . La posición habitual del paciente es en decúbito supino con la rodilla fectada en 90°. La planifcación de la incisión se hace palpando el polo inferior de la patela, el ancho del tendón y la tuberosidad anterior de la patela. Se realiza una incisión longitudinal ligeramente medial al eje longitudinal del tendón. Clásicamente se describe una incisión de 9cm, sin embargo, el largo depende del largo del tendón y de la posibilidad de movilizar la piel durante la toma del injerto. Una vez realizada la incisión, se debe profundizar hasta identifcar el retináculo, momento en el cual se debe crear un plano para poder movilizar la piel y lograr mejor acceso 16 . Al momento de identifcar el peritendon, éste se debe disecar longitudinal de tal forma de preservar al máximo para el momento del cierre. Nuevamente la estructura en riesgo es el ramo infrapatelar del nervio safeno. Hay que recordar que el origen de este nervio es medial y que desde su origen se va dividiendo en ramos que dan inervación a la porción anterolateral de la rodilla. En un estudio cadavérico se demostró que siempre el ramo infrapatelar cruza a nivel del tendón patelar. El número de ramas cruzando el tendón patelar varía entre 3 y 6, a diferencia del abordaje para cosechar ST-G que los ramos varían entre 1 y 2. Si bien esto hace más probable que una incisión anterior lesione un ramo infrapatelar, la lesión son en ramos que tributan a áreas más pequeñas y con mayor posibilidad de inervación redundante, lo que podría explicar la menor incidencia respecto a isquiotibiales 4 . Se han propuesto el uso de abordajes mínimamente invasivos. El realizar dos mini incisiones a nivel del polo inferior de la patela y de la tuberosidad de la tibia, de tal forma de tomar las calugas óseas bajo visión directa y el tendón tomarlo bajo la piel, tiene el objetivo de no realizar una incisión sobre el tendón patelar evitando dañar los ramos infrapatelares 17 . Sin embargo, es una técnica más demandante que pone en riesgo la correcta toma del injerto y no permite cerrar el peritendón posterior a la cosecha. Portales artroscópicos El portal anterolateral es universalmente usado como primer portal para iniciar la artroscópica, teniendo varias ventajas. Las referencias para este portal son el borde lateral del tendón patelar, el polo inferior de la patela y el borde del platillo lateral. Con la rodilla en 90° es posible palpar un punto blando que corresponde al área donde realizar la incisión 1 . 87