Traumatología de la rodilla

T raumatología de la rodilla Sólo un 28% tiene ramos exclusivos posteriores, lo que aumenta el riesgo de frecuencia y magnitud de la lesión que compromete la sensibilidad anterolateral de la rodilla 4 . La incidencia de lesión de la rama infrapatelar del nervio safeno se reporta entre un 12 -84%, con un área de hipoestesia entre 25-53.2 cm 2 , siendo mayor que cuando se cosecha tendón patelar 5 . La incisión juega un rol en la incidencia de lesiones. Una incisión vertical pone en mayor riesgo una lesión, por el contrario, incisiones oblicuas o horizontales tienen menor incidencia de lesión 5 . La preservación del sartorio también podría aportar a disminuir la incidencia de la lesión. Las lesiones del nervio safeno propiamente tal son infrecuentes, se pueden producir por una disección inadecuada o por una incorrecta maniobra con el tendon stripper. Estas lesiones se manifestan con disestesia o anestesia en la cara anteromedial de la pierna 6 . Realizada la incisión se debe disecar por planos, hasta identifcar en el borde anteromedial la inserción de la pata de ganso. En general se recomienda una incisión en “L” sobre la fascia del sartorio y su extensión, luego se levanta y evierte para identifcar los tendones buscados. En este paso se debe tener especial cuidado con el ligamento colateral medial el cual quedará expuesto una vez refejada la pata de ganso 7 . Otras variantes anatómicas que se deben tener en cuenta, en especial en pacientes jóvenes, es la presencia de un tendón accesorio dependiente del semimembranoso o del semitendinoso, que al momento de la cirugía pueden confundirse con el gracilis. Ambas estructuras accesorias de estar presentes se insertan entre el sartorio y el gracilis, reportándose una frecuencia del 2.3% 8 . Una vez identifcados ST y G, se deben liberar las bandas accesorias previo a usar el tendon stripper. En el tendón G se han reportado hasta cuatro bandas, siendo una banda al sartorio y al gastrocnemio medial las dos más constantes. Por el contrario, en el ST lo más frecuente es encontrar tres bandas, insertándose en gastrocnemio medial y fascia poplítea con mayor frecuencia 9 . Por otra parte, un estudio clínico muestra que las bandas accesorias de gracilis están en promedio a cinco centímetros (cm) proximal a la tuberosidad de la tibia, nunca superando los 10 cm. Sin embargo, en ST un 20% de las personas presenta bandas a 10-11 cm desde la tuberosidad de la tibia 10 . Esto es importante de tener en cuenta si se tienen difcultades en el momento de la cosecha del ST, volviendo a revisar si hay bandas proximales y evitar cortar el injerto prematuramente. Un abordaje propuesto para evitar problemas con estas bandas accesorias proximales es realizar un mini abordaje longitudinal justo distal al pliegue poplíteo, siguiendo una disección prolija y justo debajo de la fascia aparece el semitendinoso. El identifcar más proximal y posterior al ST permite de mejor forma liberar todas las adherencias que son proximal y posteriores. Una vez identifcado el tendón se sigue su trayecto a distal lo que permitirá palpar el G. Una vez identifcada la pata de ganso una mínima incisión anterior se realiza para cosecharlos 11 . Sin embargo, esta técnica tiene como desventaja el uso de doble incisión y aumenta el tiempo quirúrgico. La cosecha de ST-G produce una pérdida de fuerza isométrica de isquiotibiales en fexión profunda 12 . Esta pérdida es signifcativamente menor si se toma sólo uno de los injertos, lo cual tiene repercusión en pruebas funcionales reportados por los pacientes 13 . 86