Traumatología de la rodilla

T raumatología de la rodilla Por otra parte, la estabilidad en rotación externa es fundamental para la homeostasis de la rodilla. Un aumento de la rotación externa se hace manifesta por un dial test positivo (ver capítulo de semiología) y puede estar dado por dos fenómenos: una rotación antero-externa del platillo medial o una rotación postero-externa del platillo lateral. En el primer caso corresponde a una lesión de la esquina posteromedial y se conoce como “ anteromedial rotatory instability ” (AMRI). En el segundo caso, corresponde a lesiones de la esquina posterolateral (EPL). Un estudio cadavérico mostró que las lesiones aisladas de la esquina posterolateral aumentan la rotación externa de la rodilla 13° en 30° de fexión mientras que solo 5.3° en fexión de 90°, mientras que una rotura aislada del ligamento cruzado posterior (LCP) no aumenta la rotación externa. Sin embargo, una rotura combinada de EPL y LCP aumenta la rotación en todos los rangos de fexión. De esto se puede deducir que el LCP juega un rol secundario en la estabilidad rotacional en 90°, sin mayor importancia en grado menores, y que el rol de las esquinas posteromedial y posterolateral es ser el restrictor primario de la rotación externa. Finalmente, es importante describir la estrecha relación biomecánica entre el pivote central (LCA y LCP) y la pendiente posterior de la tibia proximal. A mayor pendiente tibial posterior se observa una mayor traslación anterior de la tibia a igual carga axial, poniendo en mayor tensión el ligamento cruzado anterior. Estudios realizados en pacientes con pendiente tibial mayor a 12 grados tienen mayor tasa de re-rotura, esto se explica por la mayor tensión ante la carga axial y por un aumento en la inestabilidad en rotación interna. Por otra parte, en una menor inclinación posterior de la tibia ante igual carga axial se observa una mayor traslación posterior de la tibia, sometiendo a mayor carga al ligamento cruzado posterior. Esto se ha utilizado en lesiones crónicas de ligamento cruzado posterior, en las cuales se aumenta la pendiente tibial mediante una osteotomía con el fn de disminuir la inestabilidad posterior. Rodilla durante la marcha Para una correcta marcha se requiere un arco de movilidad de la rodilla de extensión máxima (0°), 70° grado de fexión y 10° de rotación interna/externa. La marcha consta de 2 fases: apoyo ( stance ) y balance ( swing ). La primera se divide en tres: contacto talón, mid-stance e impulso. Durante la fase de apoyo de la marcha se produce un momento (torque) de fexión de 20° en la cadera y de extensión en la rodilla, siendo ambos resistidos por una contracción excéntrica de los músculos isquiotibiales, esto produce un aumento en la carga de la rodilla de aproximadamente 2 a 4 veces el peso corporal. En esta fase la rodilla está en extensión, alcanzando su máxima estabilidad por varias razones. Primero, por el mecanismo “ screw home ”, siendo el espacio articular entre el fémur y la tibia el menor, lo que aumenta el contacto entre la espina tibial y el surco intercondíleo. Segundo el radio de curvatura de los cóndilos es el mayor en extensión y la inclinación tibial de la carilla articular en extensión de la meseta tibial medial es hacia anterior, lo cual produce que aumente la tensión en los ligamentos colaterales. Finalmente, el ligamento cruzado posterior impide que el fémur se traslade hacia anterior disminuyendo la cantidad de fuerza que debe realizar el cuádriceps al momento del apoyo del talón durante la marcha Luego durante el “ mid stance ”, la rodilla comienza a fectarse por contracción isométrica de los isquiotibiales y el rollback tibiofemoral, aquí la rodilla no tiene la misma estabilidad que en la fase anterior, en que la rodilla se encontraba en extensión, permitiendo mayores grados de rotación en la rodilla. 58