Traumatología de la rodilla

T raumatología de la rodilla Por el contrario el balance de espacios hace la resección de tibia proximal y luego una vez balanceado ese espacio hace una resección del espacio en fexión (fémur posterior), paralelo al corte tibial, tomando como referencia el espacio logrado en extensión, todo esto puede tener variaciones específcas en cada tipo de deformidad que hacen a veces combinar ambas técnicas . La liberación de Partes Blandas es útil en aquellos pacientes que presentan deformidades fjas en varo (la más frecuente) o en valgo en rodillas con enfermedad artrósica avanzada. Existen descripciones clásicas de liberaciones, aún validadas, según deformidad; solo señalamos las más validadas, pero advierto que es tema en revisión actual con los nuevos conceptos de alineamiento que describimos previamente en este capítulo y la ayuda tecnológica de cirugía robótica En el caso de deformidades en varo , lo más frecuente es que estas liberaciones se hagan en tibia, pero siempre el primer paso es resecar todos los osteoftos tanto de fémur como platillo tibial ya que con solo eso, muchos casos se liberan notoriamente , si no vasta, se continua liberando en forma progresiva secuencial y chequeando paso a paso; cápsula medial , inserción refeja de semimembranoso, cápsula póstero medial e inserción de LCM distal (y también liberación directa o pie crusting ). Estas liberaciones más extensas eran más frecuentes años atrás, pero con la atención más oportuna de pacientes, junto a los nuevos conceptos de alineamiento y gracias a los modelos protésicos de uso actual, estas liberaciones son menos frecuentes. Existen otras alternativas para casos muy graves como las osteotomías coronales de reducción del platillo tibial medial que permiten con una pequeña reducción de volumen medial del platillo, disminuir la tensión del espacio medial signifcativamente 30 . En el caso de deformidades en valgo, es muy relevante evaluar la competencia del LCM ya que eso es determinante para elegir grado de constricción de la prótesis a utilizar. La gran mayoría de los casos vasta con liberaciones de partes blandas y prótesis primarias estándar. Se debe reconocer si el valgo es reductible o no, los casos difíciles obviamente son los no reductibles ya sea en extensión, fexión o ambos; y hay que identifcar que estructuras son las más afectadas para decidir su liberación, siendo lo más frecuente tener que liberar cápsula póstero lateral y complejo poplíteo (liberar desde proximal), fascia lata (distintas técnicas validadas distales y proximales) excepcional llegar a liberar LCL. Todas las liberaciones tienen que ser progresivas y chequeadas paso a paso por el cirujano con los espaciadores ad hoc de cada instrumental, cuando se logra el balance adecuado antes de hacer los cortes óseos 31 . Como corolario fnal de las liberaciones en el plano coronal, es tener en cuenta liberaciones progresivas con chequeo clínico paso a paso, ya que para el resultado fnal una liberación excesiva se puede traducir en inestabilidad sintomática. El alineamiento rotuliano no debe ser subestimado, ya que es causante de muchas molestias o complicaciones post operatorias. Es fundamental para el resultado funcional del paciente el obtener un deslizamiento patelar estable y sin hiperpresión de partes blandas. Este objetivo es independiente de si hacemos reemplazo o no de la patela. Es importante señalar que está demostrado que con si se logra un buen alineamiento de los componentes protésicos femoral y tibial (especialmente rotaciones) es excepcional tener que hacer gestos de liberación en partes blandas (retinaculotomía); en todas las series recientes la incidencia de estas liberaciones ha disminuido en forma muy signifcativa 32 . Si se reemplaza rótula es muy importante que el espesor fnal del remanente óseo e implante no supere el espesor original de la rótula, de lo contrario puede ser una causa de dolor residual por sobrecarga de los alerones en fexión. 406