Traumatología de la rodilla

Universidad de Chile A su vez, el uso de tornillos bloqueados fjos sólo en la cortical más lejana, lo que se obtiene al sobre-fresar la cortical próxima a la placa o utilizando tornillos especialmente diseñados para este propósito, permitirían reducir la rigidez de la placa 45,46 , provocando un aumento del micro- movimiento a nivel inter-fragmentario 46 . El uso de placas más largas con menos densidad de tornillos, disminuye la rigidez en el foco de fractura, permitiendo una mejor formación de callo. 32 El largo de la placa mayor o igual a 9 orifcios, disminuye las tasas de revisión 32,47 . Por otro lado, el usar muchos tornillos a proximal, disminuye el micro-movimiento en el foco de fractura, resultando en menor formación de callo 14,32 . El uso de tornillos bloqueados inmediatamente proximal al foco de fractura ha demostrado ser un predictor independiente de no unión, aumentando en 2,9 veces las probabilidades que esto ocurra 48 . Es por esto que se recomienda: (1) utilizar 50% o menos de los agujeros disponibles proximal a la fractura y (2) combinar tornillos corticales y bloqueados 14,32 . La utilización de una construcción con doble placa (medial y lateral), presenta mayores tasas de unión, con menor tasa de revisión, al compararlo con una sola placa, en el manejo de fracturas de fémur distal con gran conminución metafsiaria, 49 hueso osteoporótico y fracturas periprotésicas. 50 En el análisis biomecánico de Wright et al 51 , compararon los constructos de doble placa y clavo con placa para el manejo de fracturas de fémur distal, llegando a la conclusión, de que ambos constructos eran superiores en rigidez a los constructos habituales (placa bloqueada lateral y clavo endomedular retrógrado) y a su vez, que la utilización de doble placa presenta mayor rigidez que el constructo de clavo con placa. Sin embargo, dentro de las ventajas de la combinación clavo con placa para el manejo de fracturas en hueso osteoporótico, se encuentra la capacidad de carga inmediata y movilización precoz, convirtiéndose en la alternativa ideal para pacientes geriátricos, evitando así las complicaciones que pudiera acarrear un reposo prolongado 52 . Clavo Endomedular Retrógrado Como se mencionó previamente, su principal uso es en las fracturas extra-articulares o intraarticulares con un rasgo simple articular. Las principales ventajas del enclavijado endomedular retrógrado (CEM-R) sobre las placas, son la necesidad de una incisión más pequeña y su posición en el eje anatómico del fémur, otorgándole la capacidad de soportar cargas 13,14,32 . Se debe tener particular atención en el punto de entrada, trayectoria y mantención de la reducción de la fractura tanto durante el rimado como la introducción del clavo 11–14,32 . El CEM-R otorga una adecuada fjación que permite cierto micro movimiento en el sitio, sufciente para facilitar una consolidación secundaria y la carga precoz de la extremidad, esto último evaluado caso a caso 13,14,32 . Estos implantes permiten el posicionamiento de múltiples tornillos de bloqueo en una distancia reducida, otorgando una buena confguración para la fjación de este tipo de fracturas 14 . Para el óptimo resultado del enclavijado endomedular, podemos realizar técnicas que permitan prolongar el istmo y así dar mayor contacto al CEM, como es el uso de tornillos de sustitución cortical (Poller) 53–55 . Se sitúan en la cortical opuesta en la cual se debe ejercer la maniobra de reducción, en la porción cóncava del segmento móvil 55 . Con respecto a lo anterior, hay que tener especial precaución con la posición tanto de tornillos interfragmentarios como de tornillos de sustitución cortical ya que pueden interferir con los tornillos propios de la porción distal del CEM 12,14 . 199