Traumatología de la rodilla

Universidad de Chile Esto es a consecuencia de la inestabilidad inherente de una construcción transarticular, de las masas musculares del muslo que mantienen la barra alejada del fémur y de que, generalmente, la posición queda por lateral a su eje mecánico. 31 Además, a menudo se requiere un tiempo considerable para ensamblar el dispositivo debido a la extensión de la fractura en el eje femoral y a la conminución que pueda presentar. Los schanz-pins(SP) están sometidos a un gran estrés mecánico, lo que induce micro-movimiento, con la consiguiente osteolisis y disminución de la estabilidad inicial de la construcción. Por todo lo anterior, su indicación está limitada a lesiones de fémur distal con extensa conminución, en contexto de un trauma de alta energía responsable de lesiones vasculares o como parte de un manejo escalonado en una cirugía de control de daños 31 . Los fjadores externos proporcionan una estabilidad transitoria sufciente, lo que permite la atención de enfermería y facilita otras intervenciones de soporte vital. La conversión a la fjación interna debe realizarse precozmente una vez que el paciente se encuentre estabilizado del punto de vista fsiológico, idealmente entre la primera y segunda semana 29,33–36 , ya que, más allá de la tercera semana y/o en pacientes hospitalizados con infección activa del trayecto de los SP, se recomienda un período de pin-holiday . Este procedimiento consiste en el retiro del fjador externo, aseo y curetaje del sitio de inserción de los SP. Para mantener la estabilización transitoria, se puede hacer un cambio de posición de los SP o una tracción transesquelética esquelética o, en menor medida, una tracción de partes blandas para mantener el largo de la extremidad y proteger las partes blandas hasta que éstas sean aptas para el abordaje quirúrgico 31,37 . Como parte del manejo escalonado de una fractura, en contexto de una cirugía de control de daños, el posicionamiento de los SP debe ser cuidadosamente planifcado, teniendo en cuenta el abordaje y posicionamiento del material de osteosíntesis de la cirugía defnitiva 11,34 . Recomendamos la utilización de una confguración biplanar, transarticular, la cual consiste en 2 SP en el fémur proximal, de lateral a medial, para minimizar el daño al cuádriceps, 2 SP en la tibia proximal, en el tercio anterior, unidos por una barra que debe dejar el espacio sufciente para no comprimir las partes blandas. Abordajes El abordaje a utilizar va a depender del patrón de fractura, el implante a utilizar y la experiencia del cirujano. Se posiciona al paciente en decúbito supino, elevando el muslo distal, ya sea con un cilindro, triángulo radiolúcido, cojín o un bulto de paños estériles, para controlar la deformidad en recurvatum y permitir la fexión de la rodilla 19 . Para fracturas Tipo A y C1, se realiza un abordaje lateral de fémur distal, se incide sobre el espesor de la banda iliotibial siguiendo la dirección de sus fbras, el vasto lateral es llevado hacia anterior y visualizando el fémur 13 . Para fracturas Tipo C2 y C3 el abordaje anterior con artrotomía parapatelar lateral es nuestra recomendación. Se realiza una incisión anterior, sobre la línea media de la rodilla, con una ligera inclinación lateral hacia proximal, identifcando la fascia que recubre los músculos cuádriceps, la cual se divide en el mismo sentido que la incisión de la piel y se levanta el vasto lateral. La banda iliotibial se lateraliza, se realiza una incisión en el retináculo parapatelar lateral para separarlo del vasto lateral y se realiza una artrotomía parapatelar lateral 38 . Para fracturas Tipo B3 del cóndilo medial, fracturas bicondíleas o como complemento de un abordaje lateral, se puede realizar un abordaje medial sub-vasto, donde la incisión comienza en el tubérculo aductor y se extiende proximal justo posterior al vasto medial. Se separa el intervalo entre el vasto medial y el sartorio, se eleva el vasto medial, exponiendo el cóndilo medial 12–14,19 . 195