Traumatología de la rodilla

Universidad de Chile Las lesiones nerviosas y vasculares son poco frecuentes, 1% y 3% respectivamente. 3,19 Siendo el nervio fbular común y el nervio tibial los más afectados en relación al daño neurológico 20 . La arteria femoral superfcial se encuentra relativamente fja a nivel del hiato aductor, en proximidad a la cortical medial del fémur a unos 10 cm de la línea articular, es por esto que en accidentes de alta energía o lesiones por arma de fuego, tiene un riesgo signifcativo de ser lesionada. 3,21 La arteria poplítea a proximal está relativamente fja en la transición a través del hiato aductor y, a distal, en la parte superior de la pantorrilla, por la trifurcación en las arterias tibial anterior, peronea y tibial posterior, viéndose afectada en un 17% de las fracturas de fémur distal y hasta en un 42% en asociación a luxación posterior de rodilla 21–24 . Un retraso en el diagnóstico de una lesión de la arteria poplítea puede llevar a isquemia irreversible y eventualmente a una amputación 25 . Se ha visto que las tasas de amputación son signifcativamente menores en pacientes con lesión de arteria poplítea tratados dentro de las primeras 8 horas (5%), que en los tratados posterior a esta ventana de tiempo (65%) 26,27 . Por todo lo anterior, se debe realizar un examen vascular exhaustivo y seriado, evaluando la sensibilidad y pulsos distales y, en caso de estar alterados, indican la necesidad de realizar un estudio dirigido, desde un Índice Tobillo-Brazo de manera rutinaria, hasta la realización de un Angio-TC para descartar lesiones vasculares 17,18,21,22,28 . La tasa de lesiones ligamentarias de rodilla asociadas a fracturas de fémur distal, es de 20%, siendo difíciles de pesquisar hasta una vez estabilizada la fractura. Las lesiones de menisco y fracturas osteocondrales están presentes en un 8 a 12% de los casos 17 . El estudio inicial de estas fracturas se realiza con radiografías en dos planos de fémur, para evaluar extensión diafsarias o compromiso de fémur proximal, y de rodilla para evaluar de mejor manera el compromiso articular y descartar posibles lesiones asociadas como fracturas de patela, presentes hasta en un 15% de los casos 19 . Como se mencionó previamente, en caso de sospechar fracturas en el plano coronal, se deben solicitar proyecciones oblicuas de rodilla. El TC es utilizado para evaluar el compromiso articular, el grado de conminución y la presencia de fracturas en el plano coronal, siendo el estudio de elección para la planifcación preoperatoria defnitiva 11,13 . Recomendamos su realización posterior a la estabilización transitoria con fjador externo, en caso de ser necesario. En la actualidad, a través de este examen, se puede realizar una reconstrucción con impresoras 3D para comprender de mejor forma la fractura, método que cada vez se utiliza más en el mundo. Tratamiento Hasta mediados del siglo anterior, el manejo de estas fracturas era eminentemente conservador, dado que las técnicas quirúrgicas de esa época fallaban en aportar una estabilidad sufciente y se asociaban a altas tasas de no unión e infección. No fue hasta la década de 1960, con el desarrollo de la placa de ángulo fjo blade-plate , método de estabilidad angular por excelencia, lográndose una construcción mecánicamente estable y predecible hasta la consolidación, provocando que el manejo conservador quedara en desuso 13 . El objetivo del tratamiento es restaurar tanto el largo, eje y rotación del segmento, como la superfcie articular 17 . Los pacientes tratados en forma conservadora, tienen 2,8 veces más riesgo de muerte al año, comparado con lo sometidos a intervención quirúrgica 7 , dado que, en estos últimos, se facilita la movilización precoz del paciente, la movilidad de rodilla y el inicio de la carga en forma paulatina, evitando las complicaciones del decúbito prolongado 7,8 . 193