Traumatología de la rodilla

Universidad de Chile médula ósea, lo que contribuiría a un aumento de la presión intraósea que puede provocar isquemia ósea 24 , siendo la isquemia ósea el factor fsiopatológico común en las causas de osteonecrosis secundaria. En el caso de los trastornos mieloproliferativos y las enfermedades de almacenamiento de glucógeno (por ejemplo, enfermedad de Gaucher) el aumento de presión intraósea estaría dado por las células y el glucógeno. Otros factores de riesgo como el consumo de tabaco, la enfermedad de células falciformes y otros trastornos protrombóticos tiene principalmente efectos vasooclusivos. Se sabe que fumar cigarrillos causa vasoconstricción, daño oxidativo en el endotelio y predispone a la aterosclerosis 25 . Los glóbulos rojos de forma irregular ,que se encuentran en la enfermedad de células falciformes, tienen más probabilidades de adherirse a las paredes vasculares y agruparse, lo que provocaría oclusión vascular 26 . De manera similar, los émbolos de nitrógeno gaseoso observados en la enfermedad de descompresión (enfermedad de Caisson) pueden causar oclusión vascular directa. El estudio imagenológico es similar al SONK. Habitualmente es más de una lesión con ubicación epifsaria, metafsaria o diafsaria y en un 80% el compromiso es bilateral. La clasifcación radiológica utilizada es la propuesta por Ficat y Arlet modifcada (Figura 1). En este escenario, el tratamiento no quirúrgico tiene un rol más limitado, sin embargo, existen reportes de buenos resultados. En una cohorte de pacientes que presentaban síntomas con leve compromiso de actividades de la vida diaria, se observó que 8 de 10 pacientes lograron evitar la artroplastía sin signos de progresión a artroplastia 2 . El uso de bifosfonatos y prostaglandinas I-2 han mostrado ser una opción en el tratamiento de la osteonecrosis secundaria de la rodilla 27 , sin embargo, es necesaria una evidencia más sólida . El tratamiento de elección es el quirúrgico, siendo el estándar el reemplazo articular en etapa fnal de daño articular. En las etapas previas al colapso se puede realizar una cirugía para preservar las articulaciones, como la artroscopia, la descompresión del núcleo, el autoinjerto osteocondral y el injerto óseo en un intento de evitar o posponer la artroplastia articular 3 . La artroscopia está indicada principalmente cuando hay otra lesión asociada como rotura de la raíz meniscal. Por esta vía también es factible realizar las descompresiones con microfracturas o microperforaciones 12 . La descompresión del núcleo, como en SONK, puede usarse con éxito también en osteonecrosis secundaria sin colapso subcondral, reportándose un éxito de 92% con microperforaciones y protección de la carga 12, 28 . En casos más avanzados con colapso inicial y de extensión limitada está la opción de injerto autólogo o aloinjerto osteocondral 29, 30 . Lee y Goodman, en 3 pacientes y Rijnen et al. en 9 pacientes demostraron que el autoinjerto óseo puede retrasar la necesidad de artroplastia en casos con colapso inicial 32 . Flynn et al. trataron 8 pacientes con aloinjertos osteocondrales frescos congelados reportando que en 6 casos lograron dolor ocasional o nulo, caminatas ilimitadas sin asistencia y rango mayor a 95º de fexión 32 . Se debe valorar esta evidencia con cautela, dado que en osteonecrosis secundaria el compromiso es múltiple, sin focalizarse en un segmento 12 . Por otra parte, en aquellos pacientes cuya causa es el uso de corticoides se ha observado peores resultados 33 . En caso de osteonecrosis secundaria avanzada, se recomienda el uso de artroplastia total de rodilla y no de unicompartimental dado la alta frecuencia de que el compromiso no se limita a un solo compartimiento 3 . En este escenario la artroplastia total de rodilla muestra una sobrevida a 12 años de 96,7%, es decir similar a lo reportado en prótesis por artrosis primaria 36 . 147