Traumatología de la rodilla

T raumatología de la rodilla Se ha demostrado que los bifosfonatos disminuyen la incidencia de colapso subcondral en pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral 15 . Jureus et al . 11 evaluaron el uso de 70 mg de alendronato una vez por semana durante un mínimo de 6 meses en 17 pacientes que tenían SONK y vieron que solo el 18% progresó a colapso subcondral 14 . Sin embargo, un ensayo aleatorizado, controlado no evidencio benefcios en el uso de bifosfonatos versus placebo en pacientes en etapas tempranas de SONK 16 . Por lo tanto, aún es controversial el uso de esta familia de medicamentos. Otra alternativa estudiada, son las ondas de choque donde una serie de Muccioli et al . 17 demostró que a los 6 meses disminución signifcativa del dolor y del compromiso óseo en la RNM. Este estudio no cuenta con grupo control, por lo que es difícil de establecer la diferencia de estos resultados con la historia natural de esta patología. No la utilizamos debido a lo anterior. El tratamiento quirúrgico se debe considerar cuando los pacientes no presentan mejoría clínica después de un tratamiento conservador bien llevado o en lesiones grandes, es decir, aquellas mayores a 5 cm 2 o mayores al 40% del cóndilo 3,11,12 . Las alternativas quirúrgicas varían según el estadio que presenta el paciente. En casos de lesiones con fragmentos condrales inestables se puede realizar debridamiento, microperforaciones, microfracturas o autoinjertos osteocondrales según el tamaño de la lesión. Si el escenario es un extenso edema, se puede realizar descompresiones del núcleo con perforaciones. Por otra parte, es importante evaluar el eje de la extremidad, en caso de desejes que aumenten la carga en el compartimiento comprometido por SONK se debe plantear el uso de osteotomías 12 . Estos tratamientos enumerados, han mostrado éxito en posponer la artroplastía 18, 19 , reportándose un éxito mayor al 90% en pacientes en etapas tempranas (Ficat 1-2) usando desbridamiento y descompresión 20 . En caso de etapa 3-4, es decir, con colapso subcondral, el uso de autoinjerto osteocondrales ha mostrado buenos resultados 18-21 . En casos más severos o refractarios a tratamientos antes mencionados es necesario recurrir a la artroplastía de rodilla. Se puede plantear una artroplastía unicompartimental debido a que lo habitual es el compromiso de solo un compartimiento, reportando buenos resultados funcionales a mediano y largo plazo 22-23 . Los resultados defcientes en pacientes manejados con prótesis unicompartimental se asocian principalmente a casos donde el compromiso no está limitado a un solo compartimiento, en tales casos se recomienda una artroplastía total de rodilla. Osteonecrosis secundaria de la rodilla Se caracteriza por tener presentar dolor de inicio más insidioso que SONK y ser de ubicación heterogénea, llegando a afectar en un 20% a nivel tibial 12 . La incidencia es baja, representando aproximadamente un 90% de los casos de osteonecrosis de cadera. Suele afectar a pacientes menores de 45 años, con compromiso bilateral (80% de los casos) o de más de una articulación. Al igual que la osteonecrosis espontánea, predomina en pacientes de sexo femenino 2 . La osteonecrosis secundaria se ha asociado con numerosas afecciones y factores de riesgo que se pueden separar en causas directas (enfermedad de células falciformes, enfermedad de Caisson, enfermedad de Gaucher, trastornos mieloproliferativos) y asociaciones indirectas (alcohol, corticosteroides, tabaco, obesidad). Los dos factores de riesgo más comunes para la osteonecrosis secundaria son el uso de corticosteroides y el abuso de alcohol, presentes en el 90% de los casos 2 . La evidencia reciente sugiere que los corticosteroides y el alcohol causan hipertrofa de las células adiposas de la 146