Traumatología de la rodilla

T raumatología de la rodilla La etiología de esta patología es multifactorial, pero se pueden dividir en alteraciones óseas (patela alta, displasia troclear, genu valgo, distancia TT-ST/TT-TG aumentado, alteraciones torsionales) y alteraciones de partes blandas (lesión LPFM, retináculo lateral tenso, atrofa del vasto medial oblicuo, hiperlaxitud generalizada). No estudiar todos los factores que predisponen a la inestabilidad es la principal causa de falla del tratamiento. En este tipo de pacientes, el tratamiento quirúrgico es el gold estándar , eligiendo gestos quirúrgicos a la carta, según los factores etiológicos detectados. El tratamiento conservador se asocia con una alta tasa de recidiva, una vez que ha habido más de un episodio. Examen Físico Es muy importante evaluar al paciente de pie. Primero se debe objetivar el eje de la extremidad, siendo el valgo un factor a considerar como predisponente a la luxación recidivante. Otro aspecto relevante es la posición de la patela, tanto la altura como si esta convergente, divergente o neutral. En inestabilidad rotuliana es frecuente observar rótulas bizcas o convergentes en alteraciones rotacionales. La evaluación de la marcha es mandataria dado que esta patología es dinámica. Alteración del ángulo de progresión de la marcha orienta a alteraciones torsionales. La progresión del pie hacia la línea media conocida como “ intoeing ” indica que puede existir una excesiva torsión femoral interna, por el contrario, una progresión del pie con excesiva orientación contraria a la línea media, conocida como “ outoeing ” debe hacer sospechar un aumento patológico de la torsión tibial externa. Con el paciente acostado, se debe realizar la prueba de aprensión, el cual se realiza con la rodilla en fexión de 20-30˚y se aplica una fuerza desde medial lateralizando la patela. Se considera positivo si el paciente presenta sensación inminente de luxación. Otra prueba específca es la de deslizamiento rotuliano ( Glide test ) (Figura 1) el cual evalúa la movilidad pasiva de la rótula. Para su interpretación se debe hacer una división en 4 cuadrantes longitudinales imaginarios y si se produce un desplazamiento mayor a 50% o de dos cuadrantes. El signo de la J invertida se evalúa realizando fexo-extensión pasiva de la rodilla. Cuando la rodilla está en extensión la patela se ubica proximal y lateral. En la medida que la rodilla progresa pasivamente hacia la fexión máxima, si se produce un resalte al encajar la patela en la tróclea estamos ante un signo de la J positivo. Este fenómeno se asocia con patela alta y displasia troclear. Finalmente, no se debe olvidar, examinar el rango articular de cadera, un aumento en la rotación interna de la cadera traduce un aumento de la torsión interna del fémur. En posición sedente con rodillas en 90˚ podemos estimar ángulo Q que debiese ser entre 10-15˚, sin embargo, es un signo que presenta gran controversia por la difcultad en su medición. En teoría se encuentra aumentado en pacientes con torsión interna aumentada del fémur, torsión tibial aumentada y genu valgo. Estudio por imágenes La Rx lateral de rodilla en 30° de fexión nos permite evaluar la altura patelar y la morfología de la tróclea. El TC se recomienda que sea protocolizado en cada centro. Existen distintas mediciones en la literatura, todos válidos, pero con distintos puntos de corte de normalidad, por lo tanto, es importante estar familiarizado con las mediciones. 120