Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología CAPÍTULO 1. ANATOMÍA OCULAR Dr. Eduardo Hering, Dra. Patricia Muena, Dra. Camila Martínez. Introducción La anatomía ocular engloba distintas estructuras que conformarán el ¨Sistema Visual¨. Este estará conformado por la órbita, los anexos oculares, el bulbo ocular y la vía óptica. Órbita Estructura del cráneo que consta de 1 cavidad por cada bulbo ocular. Formado por 7 huesos cada una, tienen forma piramidal con el vértice hacia posterior y base hacia anterior. La constituyen los huesos esfenoides, maxilar, etmoides, cigomático, palatino, lagrimal y frontal . Estos huesos conforman las paredes de la órbita. - La pared superior está formada por el frontal y el esfenoides - La pared inferior por el cigomático, el maxilar y el palatino - La pared medial por el maxilar, etmoidal, lagrimal y esfenoides - La pared lateral está formada por el cigomático y el esfenoides. Existen distintos agujeros dentro de la órbita, dentro de los que destacan la fisura orbitaria superior (subdividida por el anillo tendinoso de Zinn) y el canal óptico. A través de la fisura orbitaria superior pasan los nervios craneales III, IV, y VI, además de las ramas frontal, nasociliar y lagrimal del V1 (rama oftálmica del trigémino). Mientras que por el canal óptico pasa el nervio óptico y la arteria oftálmica. Con respecto al anillo de Zinn, subdivide la fisura orbitaria superior generando el orificio con estructuras extranulares y el intranular. Bulbo Ocular Corresponde al ¨ojo¨ propiamente tal, el cual lo conforman 3 capas principales: - Una externa o fibrosa que está formada por lacórnea en el 1/6 anterior y la esclera en 5/6 posteriores. - Una capa media o vascula r formada por la úvea. - Una capa interna o neural , formada por la retina. Un bulbo promedio mide aproximadamente 24 mm de largo en un ojo emétrope adulto, y presenta 6.5 ml de volumen. Mientras que en un miope podemos encontrar valores sobre 26 mm de diámetro anteroposterior, y en hipermétropes valores bajo los 22 mm de diámetro anteroposterior. Dentro de la capa fibrosa/externa, se encuentra la córnea , que está conformada por 3 capas principales: epitelio, estroma y endotelio . Las cuales pueden subdividirse aún más, conformando las siguientes capas: - Epitelio: (principal barrera mecánica), formada por capas de células escamosas, células aladasy la capa basal. Mide aproximadamente 50 micras. Se encuentra en constante recambio desde las stem cell limbares. - Membrana de Bowman (condensación anterior del estroma), mide aproximadamente 10 micrones. Es acelular. - Estroma corneal , es fundamentalmente matriz extracelular. Mide aproximadamente 470 a 500 micrones. Consta de fibras de colágeno bien ordenadas, en donde encontramos principalmente el colágeno tipo I. Además, podemos encontrar dentro de la matriz extracelular proteoglicanos como el decorin, lumican, keratocan, y mimecan. Su parte celular esta compuesta por los queratocitos. - La Capa Dua , es la capa más recientemente descrita, corresponde a una condensación de estroma anterior a la membrana de Descemet. Mide aproximadamente 10 micrones.Consta de colágeno I y VI. - Membrana de Descemet , es la membrana basal de endotelio corneal. Su grosor aumenta a lo largo de la vida conforme a medida que las células endoteliales depositan su contenido. - Endotelio (monocapa). Su principal función es mantener la transparencia de la córnea en forma activa debido al transporte transcelular de iones desde el estroma al humor acuoso. Este transporte de solutos es dependiente de la anhidrasa carbónica. Son células sin capacidad replicativa con forma hexagonal, aunque pueden variar en su forma y tamaño para suplir áreas de déficit de células vecinas perdidas por enfermedad/trauma mediante proceso de hipertrofia celular. Además, cabe destacar que en el limbo corneal (zona de transición entre esclera y cornea) se encuentran las Stem Cells que darán origen a las células corneales. El recambio celular del epitelio corneal se lleva a cabo en un plazo de 7 días aproximadamente. La córnea es una estructura avascular, con la mayor cantidad de terminales nerviosas sensitivas en el cuerpo, y debido a su ordenamiento histológico de las fibras de colágeno y el transporte activo del endotelio, mantiene su transparencia. Es la principal estructura refractiva del ojo, con un poder de 42 dioptrías en promedio. Además, cabe destacar que las células del endotelio no se regeneran y que se nace con un numero finito de estas que es de aproximadamente 4000 células por mm 2 y que va disminuyendo con la edad. Para poder mantener una presión de imbibición suficiente y por tanto la deshidratación relativa necesaria para a transparencia corneal es necesario contar con al menos 500 a 700 células por mm 2 funcionales (esta es una de las características que se consideran previo a un procedimiento quirúrgico, dado que estos reducen el número de células y pueden generar una opacificación de la córnea de manera secundaria post cirugía). Cornea y superficie ocular sana. En la capa vascular/media encontramos la úvea , llamada así por su parecido en forma con una uva. Esta se subdivide en coroides, cuerpo ciliar (músculos ciliares, zónula de Zinn y procesos ciliares) e iris. - La coroides parte en el borde del nervio óptico, y llega hasta la Ora Serrata. Se constituye por 3 subcapas vasculares: interna o coriocapilar, media o arteriovenosa, y externa o vorticosa.