Manual de oftalmología

Oftalmología 55 Oftalmoplegia Internuclear (OIN) El fascículo longitudinal medial (FLM), es un tracto internuclear del tronco cerebral que conecta el núcleo del VI NC con el núcleo del III NC para la mirada horizontal. A modo de ejemplo, cuando miramos hacia el lado izquierdo, se activa el músculo recto lateral (VI NC) izquierdo junto con el musculo recto medial derecho (III NC), vía FLM. Una lesión del FLM en el tronco cerebral genera el cuadro llamado oftalmoplejia internuclear (OIN). Una oftalmoplejia internuclear derecha (lesión del FLM derecho) causará déficit de aducción de ojo derecho en mirada a la izquierda, con convergencia conservada. Causas: enfermedades desmielinizantes (en jóvenes), eventos isquémicos microvasculares (DM, HTA), tumores o hemorragias en tronco cerebral. Todo paciente con sospecha de OIN debe estudiarse con neuroimágenes. Oftalmoplejia internuclear derecha. Se observa mirada a la derecha y al frente normal. En mirada a la izquierda hay ausencia de aducción de ojo derecho. Convergencia está conservada. Miastenia Gravis (MG) Es una enfermedad autoinmune que interfiere con la transmisión neuromuscular de los músculos esqueléticos. Aparece en cualquier edad, sin diferencia por género. LA MG ocular puede simular una parálisis de III (sin compromiso de pupila), IV, VI NC y OIN entre otros. Como síntomas de presentación son habituales la ptosis bilateral y diplopía, que empeoran en el transcurso del día. El compromiso solo ocular en la MG puede presentar afectación generalizada muscular dentro de los próximos 2 años. Pérdida Transitoria de Visión Corresponde a una pérdida brusca de visión (completao parcial) en uno o ambos ojos de menos de 24 horas de duración . Se clasifica en pérdida visual transitoria monocular, siendo el cuadro más común la amaurosis fugax y pérdida visual transitoria binocular , cuya causa más frecuente es la migraña. Para la evaluación de pacientes con esta patología se requiere una detallada historia clínica que incluya los siguientes puntos: • Pérdida visual monocular versus binocular Definirlo tiene un valor de localización, ya que una pérdida visual transitoria monocular sitúa en general, la lesión a nivel prequiasmal, mientras que la pérdida binocular puede implicar un problema quiasmal o retroquiasmal. • Edad En un paciente menor de 50 años debemos pensar en migraña o vasoespasmo como causas más probables, mientras que en pacientes añosos las enfermedades cerebrovasculares, embolias de origen en el árbol carotídeo y arteritis de células gigantes serán las más frecuentes. • Duración La pérdida de visión monocular de minutos de duración (generalmente menos de 15) es característico de enfermedad vascular carotídea ipsilateral, mientras que la pérdida visual binocular en forma de escotoma centelleante de 20 a 30 minutos de duración nos orientará a una migraña. • Patrón de pérdida visual y recuperación La pérdida de parte del campo visual monocular, como una cortina que desciende es una descripción típica de una embolia retinal, mientras que una pérdida visual bilateral completa o una hemianopsia homónima nos orienta a una isquemia de la circulación posterior (retroquiasmal). • Síntomas y signos asociados Evaluar presencia de cefalea, escotoma centelleante (migraña), dolor en la sien en paciente añoso (arteritiscélulas gigantes), signos y síntomas neurológicos que puedan indicar compromiso de territorio vascular o enfermedad desmielinizante. La evaluación debe incluir medición de agudeza visual, campo visual por confrontación, examen pupilar buscando defecto pupilar aferente relativo y fondo de ojo con oftalmoscopio directo. El paciente debe ser derivado a oftalmólogo para su valoración en forma urgente. Revisaremos brevemente las causas más frecuentes. Pérdida de visión transitoria monocular: Puede tener su origen en patología ocular no vascular (enfermedad corneal, hifema), desórdenes del nervio óptico (drusas, papiledema) y enfermedad vascular (amaurosis fugax, vasculitis, vasoespasmo). • Amaurosis fugax Corresponde a una pérdida visual transitoria monocular. Habitualmente dura segundos a pocos minutos (menos de 15 minutos) y por definición debe durar menos de 24 horas. Existe recuperación espontánea y completa de la función visual y se le considera un accidente isquémico transitorio, con isquemia en vía óptica anterior, generalmente retinal y de origen embólico en ateromatosis carotídea (lo más frecuente) o lesiones cardiacas . Por lo tanto implica riesgo de accidente cerebrovascular. Debe ser derivado a urgencia. Embolo retinal visible al fondo de ojo. Pérdida de visión transitoria binocular: Sus causas más frecuentes incluyen migraña, tumores occipitales e isquemia occipital. • Migraña: Se caracteriza por la presencia de aura visual en forma de escotoma centelleante (líneas dentadas coloreadas y pulsátiles) de 5 a 30 minutos de duración y de naturaleza homónima. Escotoma centelleante en migraña con aura visual .