Manual de oftalmología

Oftalmología 52 CAPÍTULO 11 NEUROFTALMOLOGÍA Dr. Marcelo Unda, Dra. Natalia Urquiola, Dr. Raúl Maureira, Dr. Cristóbal Hernández, Dr. Ricardo Veas, Dr. Gustavo Vera. Alteraciones de Pupila La evaluación de las pupilas es parte fundamental del examen neurooftalmológico. El tamaño pupilar depende del tono autonómico, el reflejo fotomotor, el reflejo de cerca y factores locales (mecánicos). Para examinar las pupilas primero debemos observar su estado de reposo en una habitación con luz ambiente. Ambas pupilas deben ser redondas e iguales en diámetro. Se tolera hasta una diferencia de 1 mm como una variante normal. Las diferencias mayores se consideran anisocoria. Debemos evaluar la anisocoria en condiciones de oscuridad y mayor luminosidad. Si la anisocoria es más pronunciada en la oscuridad, indica una alteración en la dilatación del ojo comprometido (vía simpática), si por el contrario la anisocoria se hace más evidente con luz intensa, indica una alteración en la contracción pupilar del ojo comprometido (vía parasimpática). Luego evaluaremos el reflejo fotomotor directo y consensual. La respuesta normal frente al estímulo luminoso en una de las pupilas es la contracción simétrica y simultánea de ambas pupilas. Si evidenciamos una respuesta pobre a la iluminación, revisaremos la respuesta a la visión de cerca (acomodación). La visión de cerca posee un reflejo conjunto de convergencia, acomodación y miosis. Si el paciente examinado posee una pobre respuesta de miosis al estímulo luminoso y una respuesta normal frente a la visión de cerca estamos frente a una disociación luz-cerca que puede traducir una anormalidad del mesencéfalo. Finalmente evaluaremos la presencia de defecto pupilar aferente relativo (DPAR). Para evidenciarlo debemos alternar rítmicamente entre ambos ojos la iluminación que utilizamos evaluación del reflejo fotomotor. La respuesta normal es la contracción de la pupila evaluada frente al estímulo luminoso. En el DPAR se evidencia una respuesta de dilatación anormal frente a la luz en el ojo comprometido. Este DPAR casi siempre indica lesión de nervio óptico. La opacidad de medios transparentes no produce este defecto. El DPAR produce una respuesta consensual, por lo que no es causa de anisocoria y su evaluación es comparativa entre ambos ojos (por eso es relativo). El DPAR no puede ser bilateral. El examen de pupilas descrito puede ser revisado en el siguiente link: https://www.youtube.com/watch?v=eBZupPgakgo A continuación, revisaremos algunas causas de alteraciones en el examen pupilar: Midriasis: Indica una alteración del input parasimpático del esfínter del iris. Puede corresponder a parálisis del III nervio craneal, traumatismo, síndrome mesencefálico dorsal, midriasis farmacológica o un trastorno benigno llamado Pupila de Adie. Parálisis de III Nervio craneal: Generalmente se presenta con el cuadro asociado al defecto oculomotor; ptosis palpebral y alteración de la motilidad a la elevación, depresión y aducción del ojo comprometido. La causa más frecuente son infartos microvasculares del nervio, secundarios a diabetes e hipertensión arterial. En estos casos el compromiso pupilar es variable, incluso pudiendo estar ausente. Ante una parálisis de III nervio craneal con midriasis (III Nervio craneal con pupila) se debe realizar una neuroimagen de urgenciaen busca de compresión del nervio (aneurisma). Síndrome mesencefálico dorsal (Síndrome de Parinaud): Se presenta con pérdida de la mirada hacia arriba, nistagmo y disociación luz-cerca. Traduce daño o compresión del mesencéfalo superior secundario a hidrocefalia, tumores, infartos, hemorragias o lesiones desmielinizantes (esclerosis múltiple). Ante la sospecha, todo paciente debe ser evaluado con neuroimagen. Pupila de Adie: Cuadro benigno e idiopático, presente predominantemente en mujeres (80%). Se presenta con una pupila en midriasis con pobre respuesta a la luz, pero respuesta normal a la acomodación. La instilación de un agente colinérgico débil (pilocarpina 0.1%) causa la contracción de la pupila comprometida, indicando una hipersensibilidad por denervación. Este cuadro no tiene mayor significancia neurológica. Paciente con Pupila de Adie. Se observa midriasis en ojo izquierdo (foto superior), que revierte con pilocarpina al 0,1% (foto inferior) Miosis: Una pupila levemente miótica, con reactividad normal y sin otros signos asociados generalmente es fisiológica, sin embargo, debemos tener presente los siguientes cuadros en el diagnóstico diferencial. Síndrome de Horner: La miosis se acompaña de una pequeña ptosis palpebral ipsilateral. Traduce daño de la vía simpática que se extiende desde el hipotálamo posterior, continúa por la médula espinal torácica superior, el ganglio cervical superior y finalmente por las fibras postganglionares junto a la carótida y el seno cavernoso. Algunas de estas lesiones pueden ser potencialmente graves y deben ser evaluadas dirigidamente como disección carotídea, aneurisma carótido cavernoso y tumor de ápex pulmonar. La mayor parte de los síndromes de Horner son crónicos y benignos, no obstante, la presentación aguda y con dolor debe hacernos sospechar las causas más graves. En los casos dudosos, la instilación de un agente simpaticomimético nos ayudará a confirmar el cuadro. Una gota de apraclonidina 1% dilata la pupila y eleva el párpado del ojo comprometido. Paciente con Síndrome de Horner. Se observa miosis que aumenta en condiciones de oscuridad y ptosis palpebral leve en ojo izquierdo, característicos de este cuadro