Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 49 Test de Krimsky, en la primera foto se observa la desviación al Hirschberg, luego la movilización del reflejo corneal hasta el centro pupilar. Tratamiento del Estrabismo El tratamiento del Estrabismo, aparte de descartar una patología sistémica concomitante, dependerá en gran medida de su etiología, sin embargo, independiente de su causa las bases del tratamiento serán siempre: proteger el desarrollo visual y lograr el alineamiento ocular. Para evitar la ambliopía que puede producir un Estrabismo es necesario determinar si el paciente es portador de un vicio de refracción, situación frecuente en los pacientes estrábicos, y corregir con anteojos en caso de ser necesario. Además del tratamiento de los vicios de refracción se requiere prevenir la ambliopía producto de la supresión o tratarla en caso de estar instalada. El tratamiento de la ambliopía y su prevención, a parte de los anteojos, es el tratamiento oclusivo, en el que se indican parches en el ojo dominante para evitar la supresión del ojo que se desvía. Ocasionalmente puede usarse colirio de Atropina en el ojo dominante, en especial cuando no se tolera la oclusión. El alineamiento ocular puede lograrse mediante el uso de anteojos, cuando la disminución de la agudeza visual es el factor desencadenante de la desviación o cuando el esfuerzo acomodativo en la hipermetropía lleva a la desviación. También el tratamiento con parches puede alinear los ojos al inhibir la supresión y despertar la diplopia frente a la desviación, lo que permite al cerebro coordinar los movimientos oculares. En ciertos casos debemos recurrir a modificar la fuerza contráctil de los músculos extraoculares, mediante la inyección de Toxina Botulínica o mediante la Cirugía de Estrabismo. La inyección de Toxina Botulínica produce un debilitamiento transitorio de la fuerza contráctil, lo que en algunos casos puede ser suficiente para tratar un estrabismo, aun cuando su efecto no sea permanente puede dar la oportunidad de reconstituir la interacción normal entre ambos ojos, en otros casos se usa para prevenir la aparición de contracturas musculares, especialmente en estrabismos paréticos. La cirugía de estrabismo se basa en modificar la acción de un músculo, esto puede lograrse de diversas formas, la más utilizada consiste en debilitar los músculos que se encuentran hiperfuncionantes a través de retroceder su inserción escleral en dirección a su origen orbitario, este procedimiento se llama “Retroceso”, consiste en desinsertar el músculo de su unión en la esclera y fijarlo mediante suturas reabsorbibles en una nueva posición, la cuantía del retroceso se gradúa según el ángulo de desviación que se desee corregir, existiendo una proporción entre los milímetros retrocedidos y el efecto logrado. También existe cirugía de reforzamiento, donde se corta un segmento del músculo y se reinserta en su lugar original, lo que estira las fibras, esto se llama “Resección”, también existe una graduación del efecto, aunque suele ser menos predecible.Otros procedimientos consisten en liberar la inserción muscular dejando el músculo libre; cortar segmentos de un músculo o tendón que tengan funciones específicas, por ejemplo: Tenectomía Anterior del Oblicuo Superior; Fijación Posterior del Vientre Muscular a la Esclera, etc. Torticolis Algunos estrabismos presentan ángulos de desviación diferentes para diferentes posiciones de mirada, en tales casos es posible que un paciente desarrolle una posición viciosa de cabeza (tortícolis) para evitar la desviación y la diplopia y mejorar su agudeza visual. También puede ocurrir que un Nistagmo presente una posición de mirada donde la frecuencia y/o la amplitud sea menor (posición de bloqueo), en tal caso buscará usar esa posición de mirada para fijar. Todo tortícolis que se inicia después de los 3 meses de vida debe ser estudiado para descartar causa ocular, algunos estudios muestran que cerca de un tercio de los pacientes de un policlínico de ortopedia, en tratamiento por tortícolis supuestamente traumatológico, presentaron una patología ocular como causa de su tortícolis. Es importante mencionar que forzar a enderezar la cabeza de un niño con tortícolis ocular puede inducir supresión y posteriormente ambliopía, el tratamiento del tortícolis en estos casos es el tratamiento de la patología oftalmológica de base. Tortícolis por Paresia de Oblicuo Superior Izquierdo.