Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 48 Vergencias Movimientos coordinados de ambos ojos a una diferente dirección de la mirada. El diagnóstico del estrabismo se establece a través del Cover Test, examen que busca explicitar la desviación ocular. Existen dos etapas en el Cover Test, la primera, llamada “Cover Test Intermitente” para diagnosticar Estrabismos manifiestos, o “Tropias”. Se realiza mostrando una diana de fijación a 33 cm, se pide al paciente que mire el objeto y se cubre un ojo, observando si el ojo no ocluido realiza un movimiento correctivo para tomar la fijación, por ejemplo, si al tapar el ojo derecho el izquierdo permanece quieto esto quiere decir que el ojo izquierdo estaba fijando el objeto, luego se repite ocluyendo el ojo izquierdo y observando el derecho, si el derecho tampoco se mueve, quiere decir que no hay estrabismo porque ambos ojos están fijando simultáneamente, esta situación ideal sellama Ortotropia. En cambio, si al ocluir el ojo derecho el izquierdo se desplaza hacia nasal para mirar la diana, entoncesquiere decir que el ojo izquierdo estaba desviado hacia fuera, es decir, el paciente presenta una Exotropia, si el movimiento correctivo es hacia abajo, entonces es una Hipertropia de ese ojo, si el movimiento es hacia temporal, entonces es una Endotropia y si es hacia arriba es una Hipotropia. Debido a que existen estrabismos que sólo se manifiestan en posiciones de mirada diferentes a la mirada derecho al frente o en la mirada de lejos o en la mirada de cerca, idealmente el Cover Test deberealizarse también fijando de lejos (5 metros) y en posiciones secundarias, aunque en niños pequeños esto puede ser difícil. La segunda etapa del Cover Test es el “Cover Test Alternante” y permite diagnosticar estrabismos latentes o “Forias”, se realiza pasando de un ojo al otro sin dar tiempo a que el paciente mire con ambos ojos. Es posible mantener la oclusión por varios segundos en cada ojo, pero al cambiar al otro ojo este movimiento debe ser rápido para impedir la visión binocular. No es raro que un paciente que previamente aparece como en ortotropia al Cover Test Intermitente muestre una desviación latente al Cover Test Alternante. Las exoforias pequeñas son frecuentes y aceptables, si al Cover Test Alternante aparece una endoforia o una hiperforia, ese paciente debe ser derivado al especialista. Cuando el paciente no coopera con el examen o este es dudoso se recurre a un examen, que, aunque menos sensible, permite orientar el diagnóstico, este es el “Test de Hirschberg”. Se realiza iluminando los ojos y observando la posición del reflejo corneal de un ojo con respecto al otro. Idealmente la fuente de luz debe coincidir con el examinador, y el paciente debe mirar la fuente de luz, así al menos un reflejo corneal (el del ojo fijador) caerá en el centro de la pupila. Si el otro reflejo cae también en el centro de la pupila, entonces el Hirschberg es cero, lo que muy probablemente corresponda a una ortotropia (aunque no siempre es así). Si un reflejo cae en el centro de la pupila y el otro en el borde pupilar, entonces tenemos una desviación de alrededor de 15 º, si cae en medio del irisentonces es de 30 º, si cae en el limbo será de 45º. Puede ser imposible lograr que el paciente mire directamente la fuente de luz, especialmente en niños pequeños no cooperadores, sin embargo, esto no impide que podamos realizar el Test Hirschberg a través de la comparación de un reflejo con respecto al otro. El Test de Hirschberg está limitado por la asunción, no siempre correcta, que el eje visual coincide con el centro pupilar. Arriba, se observa una Endotropia izquierda de alrededor de 30 º; Al centro, endotropia de derecha de 15 º; Abajo, Hipotropia derecha de 15º. Pseudoestrabismo Corresponde a la falsa impresión de Endodesviación producto de la presencia de “Epicanto” (pliegue de piel que cubre la carúncula), al exponer menos esclera por nasal que por temporal el paciente parece tener una endodesviación, en especial en las miradas laterales. El diagnóstico de Pseudoestrabismo requiere de un Cover test normal, o al menos de un Test de Hirschberg en cero. Medición del Estrabismo Aparte de la medición aproximada que entrega el test de Hirschberg existen mecanismos más precisos para dimensionar el grado de desviación, el más usado es el Prisma Cover Test. Los prismas consisten en elementos ópticos que desvían la luz, la cantidad de centímetros de desviación a un metro de distancia es el valor del prisma en Dioptrías Prismáticas. El Prisma Cover Test consiste en anteponer prismas a un ojo y realizar el Cover Test hasta que este se haga negativo, el valor del prisma que logra la anulación de los movimientos correctivos al Cover Test es la cuantía de la desviación en dioptrías prismáticas; también pueden anteponerse prismas hasta anular la diplopia, cuando esta existe, lo cual da un valor preciso de la desviación manifiesta. En pacientes no cooperadores o cuando la agudeza visual no es suficiente para fijar el objeto se realiza el Test de Krimsky, que consiste en anular el Test de Hirschberg mediante prismas, los que movilizan el reflejo corneal hasta llevarlo al centro pupilar.