Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 47 CAPÍTULO 10 ESTRABISMO Dr. Daniel Serrano Romo. Definición El estrabismo corresponde a un grupo de enfermedades cuya característica común es la ausencia de fijación bifoveolar, es decir, la desviación de un ojo con respecto a su diana de fijación, con la consecuente pérdida de paralelismo de los ejes visuales. El paralelismo ocular ocurre sólo cuando los ojos fijan un objeto lejano, al acercar el objeto los ojos deben converger para mantener la fijación con ambas fóveas, lo que implica la pérdida del paralelismo, no siendo esto patológico. El sistema visual está diseñado para que los objetos sean captados por la fóvea de cada retina. Si durante la infancia se logra mantener la correcta fijación con ambas fóveas se desarrolla la llamada visión binocular, que permite la percepción de profundidad. La binocularidad es función del sistema nervioso central y puede desarrollarse de forma anómala si se interrumpe mediante la aparición de un Estrabismo durante el desarrollo. Para su funcionamiento requiere de la indemnidad de la vía óptica, del sistema de procesamiento de la información en los centros visuales, y de los efectores: nervios oculomotores y músculos extraoculares. Esta función al lograrse hace que ambas imágenes captadas por la retina se fundan en la corteza cerebral, dando la percepción subjetiva de ver una sola, lo que se conoce como “Correspondencia Retinal Normal” y retroalimenta positivamente al sistema. La fijación sostenida se logra alrededor del segundo mes de vida, es normal que hasta entonces los lactantes sufran pérdidas fugaces de fijación, desde el tercer mes de vida se exige el alineamiento permanente de los ojos. Hasta este tiempo se pueden tolerar desalineamientos ocasionales. No obstante, una desviación permanente no es tolerable ni siquiera en el recién nacido. La prevalencia del estrabismo es de alrededor de un 4%, existe una carga genética importante, en general poligénica, y es usual encontrar antecedentes familiares en la historia clínica. Estrabismo y Ambliopía Para evitar la diplopía que causa la fijación extrafoveal del ojo desviado, los niños son capaces de desarrollar el fenómeno llamado “Supresión”, que consiste en que el SNC ignora la información que el ojo desviado sigue enviando, sin embargo, la imagen así creada, originada en la información de un solo ojo, carece de profundidad y lo más importante, la supresión puede llevar al desarrollo de ambliopía. La ambliopía es entonces una patología del SNC, no del ojo. Etiología Los estrabismos pueden clasificarse en Primarios o Secundarios. Cuando existe una causa identificable, hablamos de estrabismos secundarios, pero cuando esto no ocurre y la alteración se encuentra a nivel del procesamiento e integración de la información hablamos de estrabismos primarios. Los Estrabismos Primarios corresponden aproximadamente al 80% del total de los casos, clasificándose según el sentido de la desviación en: Endodesviaciones, Exodesviaciones, Desviaciones Verticales (Hipo o Hiperdesviaciones) y Ciclodesviaciones. Se han descrito diversas causas de Estrabismos Secundarios, muchas de ellas coexistiendo en un mismo cuadro, a modo de resumen podríamos enumerar las siguientes: Sensoriales Son estrabismos donde a causa de la mala visión de un ojo, o ambos, produce la desviación. Ejemplo: Ambliopía Anisometrópica, Cataratas, Retinoblastoma, Atrofia de Nervio Óptico. Paralíticos/Paréticos El déficit inervacional induce una alteración de la motilidad ocular. Ejemplo: Paresias de IV nervio, VI nervio y III nervio. Restrictivos La pérdida de la elasticidad muscular induce un estrabismo. Ejemplo: Enfermedad de Graves, Fibrosis de Músculos Extraoculares. Acomodativos La necesidad de acomodar para enfocar correctamente la imagen se acompaña de convergencia, debido al reflejo de la mirada de cerca, lo que puede inducir una endodesviación. Ejemplo: Endotropia Acomodativa Hipermetrópica. Alteraciones orbitarias La función de un músculo no sólo depende de su origen y su inserción escleral, también depende en gran medida de su trayecto, el cual está determinado por un complejo sistema de tejido conectivo orbitario organizado llamado “poleas”, por lo tanto, alteraciones del tejido conectivo pueden modificar la función muscular y llevar a un estrabismo. La alta miopía y el envejecimiento por citar algunos, pueden llevar a una desviación ocular; también la aparición de masas orbitarias, aparte de desplazar al globo ocular pueden alterar su motilidad por lo tanto Tumores Orbitarios, Abscesos, Cuerpos Extraños etc. pueden ser la causa de un estrabismo. Diagnóstico De Estrabismo Cada músculo extraocular tiene una posición en la que su acción es máxima, y que es la que se utiliza para explorar su función, conocida como “Posición Diagnóstica”. Por ejemplo en el ojo derecho: recto superior arriba a la derecha, recto lateral a la derecha, recto inferior abajo a la derecha, oblicuo superior abajo a la izquierda, recto medial a la izquierda y oblicuo inferior arriba a la izquierda. Esto quiere decir que si un ojo no puede realizar un determinado movimiento hacia una de las posiciones diagnósticas, el músculo lesionado o parético será el que tenga esa posición diagnóstica. Ducciones Es el movimiento que realiza un solo ojo. Versiones Son movimientos de ambos ojos simultáneos y en la misma dirección de la mirada.