Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 41 solicitándoles que nos muestren con su mano la dirección de las puntas de la letra. El problema mayor lo representan los menores de 4 años o niños de cualquier edad que por diversas circunstancias no cooperan para este tipo de pruebas. En estos casos al menos debe estimarse si existe o no una diferencia importante de visión entre ambos ojos a través de la prueba de ocluir uno y otro ojo y comparar la conducta visual en cada caso. Cartilla E de Snellen y Símbolos de Lea Resumen Las pruebas anteriormente mencionadas son susceptibles de ser realizados por el pediatra y no requieren de otro instrumental que una linterna de bolsillo, un oftalmoscopio directo y una cartilla de optotipos. Con estos simples elementos es posible diagnosticar o al menos detectar más del 70% de la patología oftalmológica. Todo recién nacido debe experimentar un examen ocular al nacer, por la matrona o el médico a cargo durante el parto. Debe ser referido a un oftalmólogo en los siguientes casos: • Prematuro • Historia familiar de retinoblastoma, catarata congénita, glaucoma congénito • Enfermedades sistémicas asociadas a enfermedades oculares (síndrome de TORCH, enfermedades metabólicas, etc.) • Opacidad de los medios oculares (alteración del rojo pupilar) • Presencia de nystagmus Todos los niños deben experimentar un examen de salud visual por el pediatra o el médico familiar durante su control sano, con el fin de detectar cualquier desviación del desarrollo normal. Este examen debe realizarse antes de los 4 años de edad. Control rutinario de la agudeza visual en las escuelas para detectar deficiencias. Ambliopía y Vicios de Refracción Ambliopía Alteración del sistema visual caracterizada por una reducción de la agudeza visual en uno o ambos ojos, secundaria a una estimulación inadecuada de un sistema visual inmaduro (primera década de vida). A menor edad, mayor posibilidad de desarrollar ambliopía. Tiene una prevalencia del 2 a 4 % en la población general. La limitación de la agudeza visual producto de la ambliopía es definitiva si no es tratada adecuadamente durante la infancia. Se piensa que hay dos mecanismos fisiopatológicos que causan la ambliopía: • El primero es la distorsión de la imagen retinal. Por ejemplo, vicios de refracción, catarata. • Interacción binocular anómala, en el cual los ojos reciben un estímulo visual diferente, ya sea imágenes similares de claridad diferente o bien diferentes imágenes, como en el estrabismo. El estrabismo constituye aproximadamente el 40% de las causas de las causas de ambliopía. Otra causa de ambliopía son vicios de refracción. Puede desarrollarse por la presencia de anisometropía (diferencia en el poder óptico entre un ojo y el otro), o vicios de refracción de moderada intensidad. La ambliopía deprivacional se desarrolla cuando la imagen está distorsionada o no llega a la retina, como por ejemplo las cataratas, opacidades corneales y ptosis palpebral. Corregir la causa de la ambliopía, como estrabismo, lentes, catarata, etc. Además, se debe mejorar el estímulo visual a la corteza visual, por medio de la oclusión o penalización del mejor ojo. La forma más común, es el parche autoadhesivo aplicado directamente sobre la piel periocular. Otros métodos son oclusores de plástico o telas aplicadas a los anteojos, lentes de contacto, filtros, etc. Vicios de Refracción en la Infancia El ojo del niño se encuentra en desarrollo. Junto a otros cambios, crece en sentido anteroposterior alcanzando un tamaño cercano al del adulto cerca de los 2 años de edad y continuando su crecimiento hasta cerca de la adolescencia. Los niños son hipermétropes al nacer y esta condición debe disminuir progresivamente hasta alcanzar la emetropía en la infancia, con muy pocas modificaciones hacia la pubertad. Los errores refractivos no corregidos junto con la ambliopía y el estrabismo son las causas más comunes de discapacidad visual entre los niños. En los niños debemos sospechar la presencia de ametropías (necesidad de lentes) si el paciente refiere algunos síntomas como guiño de los párpados, cansancio al leer, acercamiento a los objetos, torpeza, falta de coordinación fina, estrabismo o mal rendimiento escolar. Los vicios de refracción determinan cefalea rara vez. Leucocoria y Retinoblastoma Leucocoria es un signo que sugiere que hay una mancha en el sistema de lentes del ojo, o la ocupación del espacio por una masa de cualquier tipo. Siempre representa una urgencia. Es la presentación más común del retinoblastoma. Este es la neoplasia maligna primaria intraocular más frecuente de la infancia, aproximadamente el 3 por ciento de todos los cánceres infantiles. Tiene una incidencia de uno de cada 17.000 recién nacidos vivos. Deriva la transformación maligna de células retinianas primarias antes de la diferenciación final. Debido a que estas células desaparecen durante los primeros años de vida, el tumor raramente se observa después de los 3 años de edad. Puede ser hereditario o no hereditario. El retinoblastoma hereditario explica el 40% de los casos. En estos casos un gen supresor tumoral ha mutado en todas las células del cuerpo. Cuando un suceso mutágeno posterior afecta al segundo alelo, la célula sufre transformación maligna. Debido a que todas las células precursoras de la retina contienen la mutación inicial, estos niños desarrollan tumores multifocales y bilaterales. También están predispuestos a sufrir cánceres no oculares. La mutación se transmite en un 50 % de casos, pero debido a la penetrancia incompleta solo se afecta el 40 % de la descendencia.