Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 39 Dra. Galia Gutiérrez, Dra. Emilia Giobellina, Prof.TM Claudia Goya, Dr. Héctor Peñaloza, Prof.TM Francisca Roble, Dr. Pablo Romero, Prof. Dra. Marlene Vogel. Introducción La buena visión es fundamental para el desarrollo físico e intelectual del niño. El sistema visual del niño es inmaduro al nacer. Con el estímulo de la luz en la retina, se inicia el proceso de desarrollo neurofisiológico de la visión, la cual se completa alrededor de los 8 a 9 años. Durante esta etapa, el sistema visual es modificable, fenómeno denominado neuroplasticidad. Las desviaciones del desarrollo visual normal pueden determinar ambliopía (falta de desarrollo visual), déficit o ausencia de estereopsis (percepción de profundidad), retraso del desarrollo psicomotor y dificultad para asumir actividades estudiantiles, lo que puede repercutir posteriormente en restricciones laborales e incluso discapacidad. La detección de cualquier patología capaz de generar secuelas visuales, durante el período de neuroplasticidad provee la mejor oportunidad para un tratamiento efectivo. Por lo tanto, los propios pediatras, médicos generales, de Salud Familiar y otros profesionales de salud deben incorporar el examen oftalmológico como parte de su rutina. Control del Niño Sano El primer concepto básico es que la función visual no se encuentra desarrollada en plenitud al momento del nacimiento, sino que lo irá haciendo en forma gradual en los primeros años de vida hasta alcanzar una consolidación a finales de la primera década La agudeza visual, capacidad de discriminar entre dos puntos, y qué es lo que medimos en una cartilla de optotipos, llega a 0,5 a finales del primer año de vida y a 1,0 al término del segundo año. El reflejo de fijación, que es aquel por el cual posicionamos nuestros ojos de manera tal que sean nuestras fóveas las que se orienten hacia el objeto de atención en el espacio, aparece entre las 4 y 6 semanas de vida. La motilidad ocular es incompleta al momento de nacer de modo que es común observar que en las primeras semanas de vida el arco de movimiento horizontal sea pequeño y los movimientos verticales muy precarios. Esto aumenta gradualmente, y ya, al tercer o cuarto mes, reconocemos movimientos muy similares a los del adulto. El alineamiento de los ejes visuales se debe exigir a partir del sexto mes. Como producto de la inmadurez es aceptable la presencia de estrabismos intermitentes y a veces de sentido variable durante los primeros tres o cuatro meses, pero es anormal todo estrabismo más allá de los 6 meses y aún antes de esta edad si el estrabismo es permanente o muy notorio. La estereopsis (visión de profundidad) surge alrededor de los 4 meses siempre que el resto de los parámetros visuales haya llevado un desarrollo normal hasta entonces. Si la agudeza visual es muy pobre, si el reflejo de fijación no se desarrolló o no hay un buen alineamiento ocular, la estereopsis no puede desarrollarse. El segundo concepto básico es que, dada esta inmadurez neurológica, que es en definitiva lo que explica el desarrollo gradual de los parámetros visuales antes mencionados, durante la primera década de vida, el sistema visual es muy vulnerable. Así, ciertas enfermedades visuales que en un adulto producirán un trastorno sólo por el período de tiempo que ellas están presentes (la catarata es el mejor ejemplo), en el niño generan el efecto de la detención en el desarrollo normal de la visión. Si el problema es detectado a tiempo, ésta misma inmadurez le confiere al sistema la plasticidad necesaria para que los tratamientos que se indiquen tengan éxito. Estas características de vulnerabilidad y plasticidad del sistema visual del niño han determinado que a la primera década de vida se la conozca como el período crítico del desarrollo visual. Técnicas Básicas de Examen El examen oftalmológico mínimo de todo niño debería incluir: Inspección: Evaluar la actitud general del niño, cómo se contacta visualmente con el examinador o sus padres, cómo deambula, cómo es su facie, si presenta o no tortícolis, nistagmus, alteraciones palpebrales, etc. Rojo pupilar : Es el examen individual más importante en manos del pediatra. Se determina si el rojo pupilar está o no presente y si es o no simétrico. Una alteración nos sugiere la presencia de alguna enfermedad a nivel de cualquiera de los medios trasparentes del ojo. Examen de pupila : Evaluar si hay isocoria o anisocoria y la presencia y calidad de los reflejos fotomotores. Esto es especialmente importante si existe la sospecha de que un lactante no ve, porque la existencia de un reflejo fotomotor conservado nos asegura una indemnidad de la vía óptica hasta nivel del núcleo geniculado lateral; no descarta eso sí la existencia de una ceguera cortical. Ver reflejos pupilares en capítulo correspondiente y ver foto de paciente con Síndrome de Horner en apartado ptosis palpebral. Pruebas de alineamiento ocular : Son básicamente dos, la Prueba de los Reflejos Corneales también conocida como Test de Hirschberg y el Cover Test. Motilidad: Se exploran los movimientos verticales y horizontales mostrándole al niño un objeto o juguete llamativo. Examen de los movimientos conjugados oculares en una escolar: Nota la excesiva elevación del ojo izquierdo en la mirada superior derecha: hiperfunción del músculo oblicuo inferior izquierdo Examen del Rojo Pupilar Se recomienda hacer esta evaluación durante los dos primeros años de vida con el fin de detectar si existe alguna anomalía en el ojo. Estas anomalías incluyen tumor intraocular (retinoblastoma), opacidad del eje visual como catarata u opacidad de la córnea, vicios de refracción y otros. Estaspueden interferir con el adecuado desarrollo de las funciones mono y binoculares de los niños. CAPÍTULO 9 OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA