Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 36 Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA) Es el tipo de glaucoma más frecuente de todos, corresponde al 75% de todos los casos de glaucoma. La causa de este continúa siendo desconocida, sin embargo, los factores de riesgo han sido ampliamente estudiados. Algunos de estos son la presión intraocular elevada, edad avanzada, antecedentes familiares de primer grado con glaucoma, miopía, excavación del nervio óptico aumentada, raza negra, al igual que la hispano/latina, el grosor corneal disminuido, entre otros factores de riesgo. La edad es uno de los principales factores de riesgo, es así que la prevalencia de glaucoma a los 65 años es del 4%, mientras que a los 80 años es del 15%. En el caso del GPAA, el ángulo iridocorneal debe ser abierto. Esto puede determinarse clínicamente al examen al biomicroscopio y confirmado haciendo un examen llamado gonioscopía, que permite ver directamente el trabéculo a través de una lupa con espejos. A pesar de que la Presión intraocular (PIO), está elevada en la mayoría de los pacientes con GPAA, en un número menor de pacientes la presión está normal (Glaucoma de Tensión Normal), es por eso que el glaucoma no debe definirse sólo en términos de la PIO elevada. Dado la silenciosa presentación de esta enfermedad es importante insistir en la prevención, examinando a todos los pacientes mayores de 40 años, e incluso antes a aquellos con factores de riesgo conocidos. El examen debe incluir la historia familiar de glaucoma, antecedentes de miopía, agudeza visual, examen cuidadoso del nervio óptico, gonioscopía para determinar la amplitud y características del ángulo iridocorneal con dilatación pupilar, tonometría (medición de la presión intraocular), la medición del grosor corneal central (paquimetría) y examen del campo visual. Existen además otros estudios imagenológicos que permiten conocer con mayor precisión aun las características del nervio óptico, tal como el OCT (Optical Coherence Tomography) de papila. Una vez hecho el diagnóstico de GPAA se debe iniciar el tratamiento. El objetivo del tratamiento es detener la progresión de la enfermedad, no la revierte y el método disponible para lograrlo es disminuyendo la presión intraocular. La cifra de la PIO que se desea alcanzar con el tratamiento (PIO objetivo) varía de un paciente a otro, de modo que debe calcularse de acuerdo a las características de la enfermedad en cada caso. El tratamiento dependerá de la PIO objetivo que se desea lograr para cada paciente. Existe disponible una amplia gama de tratamientos, pero los más usados son el uso de tratamiento médico, láser (Trabeculoplastía) o tratamiento quirúrgico (trabeculectomía o implante valvular). Se dispone básicamente de cuatro tipos de drogas para disminuir la PIO: Los análogos de prostaglandinas, los betabloqueadores, los agonistas adrenérgicos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica. Los análogos de prostaglandinas aumentan el flujo úveo- escleral y son los hipotensores más potentes, disminuyendo la PIO entre un 25-32%. Se usan una sola vez al día y su efecto se puede prolongar más allá de 24 horas. No tienen efectos sistémicos, y localmente pueden pigmentar el iris, la piel periocular, aparición de vello periocular e hiperemia conjuntival. Los análogos de prostaglandinas más usados son: Latanoprost, Travatoprost y Brimatoprost. Los betabloqueadores, como el timolol, actúan sobre la producción de humor acuoso, por su acción directa sobre el epitelio no pigmentado de los procesos ciliares, disminuyendo la producción. Reducen la PIO de un 20-30%. Se usa dos veces al día. El 35% de los pacientes ocurre tolerancia a largo plazo, debiendo cambiarse a otros tratamientos. Producen efectos colaterales tópicos escasos tales como irritación, visión borrosa y disminución de la secreción lagrimal. A nivel sistémico pueden producir bradicardia, broncoespasmo, es por ello que debe evitarse en pacientes con bloqueo AV o asmáticos entre otros. Agonistas Adrenérgicos alfa 2, el más usado es la brimonidina, el mecanismo de acción es a través de la disminución de la producción de humor acuoso y aumento del flujo úveo-escleral, disminuyendo la PIO entre un 20-25%. Sus efectos colaterales tópicos incluyen irritación, alergia, conjuntivitis folicular y retracción palpebral, y sus efectos sistémicos son cefalea, fatiga e hipotensión. Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica. Disminuyen la producción de humor acuoso inhibiendo la acción de la enzima anhidrasa carbónica a nivel del epitelio ciliar. Tiene marcados efectos colaterales cuando se usa de forma sistémica (Acetazolamida), por lo que su uso se limita a glaucoma agudo, glaucomas secundarios y casos pre-quirúrgicos. Entre los efectos sistémicos se incluyen parestesias, síntomas gastrointestinales, anorexia, aumento de la diuresis e hipokalemia. Los Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica tópicos (Dorzolamida y Brinzolamida), se usan como drogas adjuntas dos o tres veces al día y disminuyen la PIO entre un 15-20%. Tienen efectos colaterales tópicos tales como visón borrosa, queratitis punctata y escasos efectos sistémicos Tratamiento Quirúrgico Láser La trabeculoplastía láser selectiva es un tratamiento en el que se realizan disparos con un láser YAG a nivel del ángulo iridocorneal. Este tratamiento produce un remodelamiento del trabéculo y disminuye la PIO en un 30%, permitiendo controlar el glaucoma o aplazar la cirugía. Rara vez permite suspender el tratamiento médico por completo. Trabeculectomía Es la cirugía clásica del glaucoma, consiste en comunicar la cámara anterior con el espacio subconjutival a través de una ventana protegida por la esclera. Esto produce en el post- operatorio una ampolla filtrante que permite lograr una PIO de aproximadamente 10 mmHg. El implante valvular es una cirugía en la cual se inserta un dispositivo que comunica la cámara anterior con un plato de filtración a través de un tubo de silicona. Ambas cirugías están indicadas en aquellos pacientes que no logran controlar la PIO a pesar del tratamientomédico o con láser. Glaucoma de Angulo Estrecho o cerrado o Glaucoma Primario por Cierre Angular (GPAE o GPCA) Este tipo de glaucoma corresponde al 15-25% del total de los glaucomas. Algunos de los factores de riesgo son: Mujer, hipermétrope, mayor de 50 años, antecedentes familiares,