Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 22 d) Malformaciones arterio venosas (MAV): Son cuadros raros, caracterizados por exoftalmos intermitente pero progresivo en el tiempo, a veces son visibles en la conjuntiva y fondos de saco. Requieren manejo conjunto con orbitólogo, radiólogo intervencionista y a veces neurocirujano. Infecciones orbitarias Estas pueden ser principalmente bacterianas (lo más frecuente) y micóticas. Clásicamente se utiliza la clasificación topográfica de Chandler que las diferencia en 5 tipos: Tipo 1 Celulitis pre septal Tipo 2 Celulitis post septal u orbitaria Tipo 3 Absceso orbitario subperióstico Tipo 4 Absceso orbitario Tipo 5 Trombosis de seno cavernoso a) Celulitis pre septal Es la más frecuente de todas y habitual de ver en los servicios de urgencia. Implica un compromiso infeccioso e inflamatorio de los tejidos que están por delante del septum orbitario, es decir, la piel de los párpados y el músculo orbicular. Se presenta como un cuadro agudo, algo doloroso, con edema y eritema palpebral, a veces con alguna lesión cutánea, puede haber también secreción purulenta. Por detrás de los párpados el ojo se ve blanco, sin inyección conjuntival, sin alteración de los movimientos oculares y sin compromiso de la visión. El paciente muestra buen estado general. Los gérmenes más frecuentes son Staphylococcus, Streptococcus, H. Influenzae. Se tratan en forma ambulatoria con antibióticos como cloxacilina o amoxicilina/ácido clavulánico o cefuroximo. Importante el control frecuente ya que a veces pueden evolucionar a una celulitis orbitaria. Por esta razón en niños la conducta es siempre hospitalizar y a la menor sospecha de agravamiento iniciar tratamiento como si fuera una celulitis orbitaria. Celulitis Preseptal Orbitaria asociada a Chalazión. b) Celulitis orbitaria Se caracteriza por exoftalmos unilateral, edema y eritema palpebral, ojo rojo, dolor que típicamente aumenta al mover los ojos, diplopía y disminución de la visión. Aquí si existe compromiso del estado general y fiebre. Por lo tanto es un cuadro grave y potencialmente hay un riesgo de ceguera del ojo afectado. En el 80% de los casos se debe a sinusitis de las cavidades paranasales, típicamente del seno etmoidal, donde los gérmenes invaden la órbita. Los agentes más frecuentemente aislados son Staphylococcus, Streptococcus, H. Influenzae y anaerobios. Tanto en adultos como niños su manejo implica: • Siempre Hospitalizar • Solicitar exámenes: hemograma, VHS, hemocultivos, glicemia, uremia, pruebas de coagulación. • Solicitar imágenes: TC de órbitas y cavidades paranasales buscando sinusitis y la presencia de abscesos y cuerpos extraños. • Iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro: actualmente el esquema inicial es ceftriaxona asociado a clindamicina. • Si se comprueba sinusitis, se debe pedir evaluación por otorrino. • Si se confirma la existencia de abscesos orbitarios que persisten en control de TC a las 48 -72 hrs. de seguimiento, se debe considerar el drenaje quirúrgico. c) Micosis orbitaria Son cuadros poco frecuentes, pero con una elevada mortalidad, que puede llegar al 50-60% de los casos. Clínicamente son similares a una celulitis orbitaria y también la mayoría de las veces hay también compromiso sinusal ya quelos hongos ingresan al cuerpo por las vías respiratorias. Son llamativas la aparición de lesiones costrosas oscuras en piel de párpados, ala de la nariz y mucosa nasal, pero esto ya implica un compromiso avanzado de la enfermedad. Los agentes más frecuentes son el aspergillus y el mucor . Se diferencian principalmente en que el aspergillus da cuadros más solapados que pueden durar semanas e incluso meses de un compromiso lento pero progresivo, mientras que el mucor es de evolución mucho más rápida y agresiva, pero los dos constituyen una patología grave. Lo más importante es tener un alto grado de sospecha, sobretodo en paciente inmunosuprimidos, siendo típica su presentación en pacientes diabéticos descompensados, pacientes en quimioterapia o trasplantados. En cuanto a su manejo es similar al de la celulitis orbitaria, pero a la menor sospecha de hongos, iniciar tratamiento con anfotericina B y solicitar muestras de tejido ya sea de la órbita o de las cavidades paranasales para estudio directo de hongos (tinta china, PAS, blanco de calco-flúor) y estudio histopatológico buscando presencia de hifas. Los cultivos de hongos son de bajo rendimiento y muy lento desarrollo. Si se comprueba la presencia de hongos el tratamiento de elección es una cirugía extirpando todo el tejido comprometido, lo cual implica muchas veces realizar una exanteración orbitaria más vaciamiento de senos paranasales y tratamiento con antimicóticos (anfotericina y/o posaconazol) por meses.