Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 21 La sospecha y diagnóstico oportuno es sumamente importante en la OT, ya que mientras antes se inicie el tratamiento podemos evitarle al paciente secuelas desfigurantes de su rostro o alteraciones visuales severas que van a requerir frecuentemente largos y costosos tratamientos más varias cirugías. Así que frente a la sospecha solicitar: perfil tiroídeo y Trabs. Luego, derivar a oftalmólogo o endocrinólogo, e insistir en suspender hábito tabáquico. Otras inflamaciones orbitarias Habitualmente son enfermedades menos frecuentes caracterizadas por dolor orbitario periocular intenso, edema y/o eritema palpebral, exoftalmos, diplopía y alteración de la visión. Existe una variante especial llamada síndrome de Tolosa – Hunt, que consiste en un compromiso inflamatorio severo del vértice orbitario y seno cavernoso que característicamente va a presentarse con dolor retro-ocular intenso asociado a compromiso simultáneo del II, III, IV y VI nervio craneal, que clínicamente se traducirá en ptosis palpebral, oftalmoplegia y disminución de la agudeza visual con alteración de reflejos pupilares. Las etiologías se deben a enfermedades autoinmunes talescomo vasculitis ANCA +, enfermedad por IGG4, Sind. de Sjogren, LES, sarcoidosis, etc. Estas requieren manejo en conjunto entre el reumatólogo y el oftalmólogo más terapia inmunosupresora. Pseudotumor orbitario Es un concepto utilizado para designar a aquellos cuadros inflamatorios idiopáticos, caracterizados por dolor orbitario o periocular intenso, edema palpebral, exoftalmos, diplopia, alteración de la visión y que en la TC o RNM muestran una imagen de infiltración difusa de la órbita que simula un tumor pero que en realidad es tejido inflamatorio o fibrótico secuela de la inflamación previa. Muchas veces requiere tomar una biopsia para descartar una neoplasia y que pese a todo el estudio de laboratorio y de pruebas inmunohistoquímicas no logramos establecer una etiología clara, por lo cual actualmente se denominan como inflamación orbitaria idiopática. Tumores orbitarios Los tumores en la órbita se caracterizan clínicamente por producir exoftalmos (lo más frecuente), diplopía, dolor (habitualmente solo en estados más avanzados), compromiso visual por compresión o infiltración del nervio óptico. Se pueden clasificar de múltiples formas: a) Por edad de presentación b) Por carácter histológico Benigno Maligno Hemangiomas Adenocarcinoma de la Meningiomas glándula lagrimal Schwanomas Rabdomiosarcoma Quistes dermoides Linfomas c) Por origen topográfico Primarios de la órbita Por vecindad o metástasis Hemangiomas Senos paranasales y del Meningiomas del nervio cerebro: mucocele, óptico meningiomas, sarcomas Adenoma pleomorfo de la Metastásicos: de mama (el glándula lagrimal más frecuente en mujeres), de próstata (más frecuente en hombres), de pulmón. Patología vascular Afortunadamente es menos frecuente y abarca principalmente las fístulas carótido cavernosas (FCC) de bajo flujo, FCC de alto flujo y las malformaciones arterio venosas (MAV). a) FCC de bajo flujo Se presentan habitualmente en pacientes mayores, en forma espontánea. Se presenta como un cuadro insidioso de sensación de tensión ocular, exoftalmos unilateral, ojo rojo caracterizado por vasos epiesclerales muy ingurgitados, espiralados, que salen como rayos de sol desde el limbo hacia los fondos de saco conjuntivales dando la apariencia de una “cabeza de medusa”, quemosis, a veces diplopía y disminución de la visión. También se constata elevación de la presión intraocular unilateral e ingurgitación de los vasos venosos en el fondo de ojo. El examen de elección es una RNM que mostrará típicamente una dilatación importante de la vena oftálmica superior, engrosamiento de los músculos extra oculares y exoftalmos leve. Su tratamiento corresponde a un radiólogo intervencional quien determinará la pertinencia de confirmar el diagnóstico mediante una angiografía carotídea-cerebral y eventualmente embolizarla durante el mismo procedimiento. b) FCC de alto flujo: Se presentan en contexto de traumas craneales de alta energía, por ejemplo, accidentes automovilísticos, cursando con aparición aguda de exoftalmos severo, edema palpebral, quemosis, disminución de la visión, frémito palpable y soplo audible a la auscultación. Son una urgencia y deben ser derivados rápidamente a un radiólogo intervencionista o neurocirujano. c) Varices orbitarias : Son de presentación insidiosa en pacientes mayores quienes presentan exoftalmos intermitente que se hace evidente típicamente con maniobras de Valsalva. Su tratamiento es quirúrgico para ligarlos o bien embolizarlos. Infantil Adulto Hemangioma capilar (el más frecuente) Quiste dermoides Linfangiomas Rabdomiosarcomas Hemangioma cavernoso (el más frecuente) Meningiomas Linfomas Adenoma pleomorfo de la glándula lagrimal