Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 20 Adquiridos • Procesos inflamatorios: orbitopatía tiroídea (muy frecuente), vasculitis ANCA +, enfermedad por IGG4, LES, etc. (menos frecuentes). • Tumorales: hemangioma cavernoso, meningiomas, schwanoma, linfomas, etc. • Infecciosas: celulitis orbitarias por bacterias u hongos. • Vasculares: fístulas carótido cavernosas, varices. • Traumáticas: fracturas orbitarias, cuerpos extraños orbitarios heridas por proyectil, etc. Procesos inflamatorios Inflamación orbitaria asociada a la tiroides También llamada orbitopatía tiroídea (OT) es por lejos la más frecuente de las enfermedades inflamatorias que afectan a la órbita. Su fisiopatología está dada por la desregulación del sistema inmune que comienza a producir anticuerpos contra antígenos propios de las células de la glándula tiroides, pero que también se encuentran en células de la órbita. Los anticuerpos mejor caracterizados son los TRABS (anticuerpos anti receptor de THS) presentes en la superficie de las células tiroídeas y en la superficie de los fibroblastos orbitarios. Este fenómeno de “inmunidad cruzada” es la base fisiopatológica que explicaría esta relación entre la enfermedad tiroídea y la inflamación orbitaria asociada. Orbitopatía Distiroidea Típicamente la enfermedad tiene una fase inicial aguda caracterizada por los síntomas y signos inflamatorios que tiende a durar entre 6 a 18 meses y una fase crónica donde ya no hay inflamación si no solo las secuelas que la enfermedad dejó, tales como: exoftalmos, estrabismo o retracción palpebral. En la etapa aguda el tratamiento es inmunosuprimir al paciente para lo cual se usan corticoides en altas dosis como primera línea. En la etapa crónica el manejo es quirúrgico, realizándose según la necesidad, descompresiones orbitarias, cirugía de estrabismo y blefaroplastías. Los criterios diagnósticos de la OT, según la Asociación Americana del Tiroides: 1.- Antecedentes de enfermedad o disfunción tiroídea expresada en un hipertiroidismo (lo más frecuente), hipotiroidismo, tiroiditis o bien niveles de TRABS altos 2.- Clínica de orbitopatía tiroídea: • Signos palpebrales : edema, retracción de predominio temporal (el más frecuente), signo de Von Graefe (el más específico), eritema, temblor. El signo de Von Graefe se evalúa haciendo mirar al paciente hacia arriba y luego pedirle que lentamente vaya bajando la mirada hacia el suelo. Si está presente observaremos como el globo ocular sigue bajando, pero el párpado superior en un momento da un pequeño salto y tiende a quedarse más arriba y no acompaña al ojo en su descenso. • Signos oculares: exoftalmos uni o bilateral, inyección conjuntival, quemosis, queratopatía por exposición, ingurgitación venosa en las zonas de inserción del recto lateral o medial . • Alteraciones oculomotoras : diplopía, estrabismo. Se comprometen principalmente los rectos inferiores y medios por lo cual habrá restricción a la elevación del ojo y a la abducción o mirada lateral. • Signos de neuropatía óptica compresiva : alteración de la sensibilidad de contraste, pérdida de la visión de colores, alteración de reflejos pupilares, disminución de agudeza visual, reducción del campo visual y ceguera. 3.- Alteraciones de las imágenes orbitarias: En una TC o RNM de órbitas ver engrosamiento de los vientres musculares, aumento de la grasa orbitaria y exoftalmos. Con 2 de estos 3 criterios podemos hacer el diagnóstico de orbitopatía tiroídea. Por lo tanto puede existir una orbitopatía tiroídea en un paciente eutiroídeo. Además, no siempre son sincrónicas, la aparición de la disfunción tiroídea y la orbitopatía tiroídea. Por ejemplo, alguien puede desarrollar un hipertiroidismo y a los 2 años comenzar con una orbitopatía tiroídea o viceversa. En todo paciente que diagnostiquemos una OT debemos indicar: • Evaluación por endocrinólogo para compensar la tiroides • Evaluación por oftalmólogo para determinar compromiso ocular • Perentoriamente suspender tabaquismo si es que el paciente fuma ya que el tabaco es el factor de riesgo más importante asociado al agravamiento y severidad de la OT. Será función del oftalmólogo determinar si la OT está en su fase activa o inactiva y si es leve, moderada o severa, y en base a estos parámetros se indicará el manejo.