Manual de oftalmología

Oftalmología 17 Cuando el paciente no logra identificar el optotipo de mayor tamaño, se continúa con evaluaciones de menor exigencia visual: 1. Conteo de dedos: se verifica si el paciente logra contar los dedos del examinador a una distancia aproximada de 1 metro. 2. Percepción de movimiento de manos: si no puede contar los dedos, se evalúa si distingue el movimiento de las manos frente a sus ojos. 3. Percepción y proyección de luz: finalmente, si tampoco logra distinguir el movimiento de manos, se evalúa la percepción y proyección de luz, observando si el paciente puede identificar la presencia o dirección de una fuente luminosa. Se considera ceguera una agudeza visual inferior a 20/400. Agujero Estenopeico Es una herramienta diagnóstica simple pero valiosa para determinar la causa de disminución de agudeza visual de un paciente. Consiste en un disco con un pequeño orificio (aproximadamente 1-1.5 mm. de diámetro) a través del cual el paciente mira (Fig. 3). El agujero estenopeico restringe el haz de luz que ingresa al ojo, bloqueando los rayos periféricos y permitiendo el paso únicamente de los rayos centrales, que inciden de forma perpendicular sobre la retina. De este modo, se eliminan los rayos divergentes, lo que reduce la dispersión lumínica y las aberraciones ópticas. En la práctica clínica, el agujero estenopeico se emplea para diferenciar si una disminución de agudeza visual tiene origen refractivo o patológico . • Si la visión mejora al mirar a través del agujero, se interpreta como indicativa de un defecto refractivo (ametropía) . • En cambio, si no hay mejoría , sugiere que la causa de la baja visual es una patología ocular o de la vía óptica , como la presencia de cataratas o de enfermedades que pueden afectar la retina o el nervio óptico. Agujero estenopeico Ametropías La ametropía (ausencia de emetropía), se presenta cuando el sistema óptico no es capaz de formar una imagen nítida en la retina. Pueden ser axiales, con un ojo más largo (Miopía) o más corto (Hipermetropía), o refractivas con alteración del poder refractivo o el índice de refracción. Miopía. El ojo posee un poder óptico excesivo por su longitud axial. Los rayos de luz que vienen del infinito, convergen delante de la retina, con lo que las personas ven mal de lejos y bien de cerca. La prevalencia de la miopía es muy variable, dependiendo de la edad, raza u ocupación de la población estudiada. La etiología es desconocida, multifactorial, donde intervienen factores genéticos y ambientales. Se asocia a cambios del polo posterior, mayor riesgo de maculopatía y desprendimiento de retina , cataratas y glaucoma de ángulo abierto. Para su tratamiento se utilizan lentes bicóncavos , que divergen los rayos de luz para que la imagen se forme más atrás, en la retina. Hipermetropía. El ojo es muy corto para su poder óptico, por lo que la luz del infinito enfoca detrás de la retina. La acomodación permite mejorar la visión, al desplazar ese foco a la retina. Tiene una prevalencia bimodal, siendo mayor en la infancia y luego se incrementa sobre los 45 años, cuando se agregan síntomas asociados a la presbicie. Se puede presentar con astenopia, visión borrosa de lejos y cerca, fatiga con la lectura. Habitualmente se presenta en ojos más pequeños o córneas más planas, pero podría tener un inicio reciente por tumores orbitarios o desplazamientos del cristalino. Se asocia a mayor riesgo de presentar glaucoma de ángulo estrecho. Su tratamiento se realiza con lentes biconvexos , que desplazan la imagen hacia adelante. Astigmatismo. En el astigmatismo los rayos luminosos no enfocan en un punto. Las curvaturas de la córnea y el cristalino, por sus meridianos principales determinan dos líneas focales, con la formación de dos imágenes que pueden estar delante, en la retina o atrás de ella, lo que clínicamente se manifiesta por visión borrosa para lejos y cerca. Los astigmatismos, según la orientación de sus meridianos, pueden ser regulares (los más frecuentes) o irregulares (generalmente producidos por alteraciones en la córnea). Para su tratamiento se usan lentes cilíndricos , con poder óptico en uno de sus ejes, para juntar las dos imágenes. Anisometropía Corresponde a una diferencia en el poder refractivo entre un ojo y otro, mayor a 2,5 dioptrías (por ejemplo, un ojo hipermétrope y el otro miope). El problema es que uno siempre enfocará con el ojo menos amétrope, entonces, el otro ojo, que tiene mayor defecto refractivo, siempre verá borroso y se ambliopizará de no ser corregido en la infancia. Acomodación y presbicie La acomodación es la capacidad del ojo de aumentar el poder dióptrico del cristalino para enfocar objetos cercanos. Este proceso se produce gracias a la contracción del músculo ciliar, que relaja las fibras zonulares y permite que el cristalino adopte una forma más convexa. Es un mecanismo automático, rápido y fundamental para la visión de cerca y disminuye su capacidad conforme avanza la edad. Este declive obedece principalmente a la pérdida de elasticidad del cristalino. La presbicia es la manifestación clínica de la pérdida fisiológica de la acomodación. Se presenta alrededor de los 40 años con dificultad para leer de cerca, necesidad de alejar los objetos y fatiga ocular. Es un proceso no prevenible, y su corrección se hace con lentes de cerca. Examen refractivo en el niño Éste requiere adaptaciones específicas, ya que los niños presentan una capacidad acomodativa más potente y, en muchas ocasiones, no colaboran de la misma forma que un adulto. La evaluación subjetiva comienza con la observación del comportamiento visual, la fijación y seguimiento de objetos. En niños desde los 4 años de edad se pueden utilizar cartillas con figuras o la letra E.