Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 10 Test de Hirschberg Normal. Reflejos de luz en el centro de las pupilas La siguiente prueba diagnóstica en busca de estrabismo es el cover test. Tapar un ojo debe hacer desaparecer la diplopía estrábica. La persistencia de la visión doble con un ojo ocluido se interpreta como diplopía monocular y tiende a deberse a patología intraocular como cataratas sectoriales, deformidad de la pupila (discoria) o la realización de una iridotomía quirúrgica que permita una segunda entrada de luz e imágenes a ese ojo. El cover test intermitente tapa un ojo mientras se observa si el contralateral hace un movimiento de redireccionamiento. Este movimiento llamado refijación indica que efectivamente estaba mirando hacia una dirección diferente al objeto presentado y confirma el diagnóstico de estrabismo manifiesto o tropia. El cover test intermitente ocluye y desocluye el ojo comprobando la repetición de la refijación. Luego se repite la maniobra con el ojo contralateral; la mayor parte de las veces hay refijación al hacerlo en cada uno de los dos ojos. Se sugiere hacer el cover test intermitente primero con fijación para lejos, y luego repetir fijando sobre un objeto cercano, a unos 30 centímetros. La siguiente etapa es el cover test alternante, que pasa la oclusión de uno a otro ojo inmediatamente. Esto puede desenmascarar un estrabismo parcialmente compensado, a la vez de mostrarnos tendencia a la desviación llamada foria, que permiten una fijación normal al desocluir ambos ojos. En una foria, los ojos se alinean en cuanto deja de ocluirse el ojo que tiende a desviarse. Otro elemento del examen físico que debe saber realizar el médico general es la campimetría por confrontación. Ambos paciente y médico se colocan frente a frente a un metro de distancia. El paciente, con su ojo derecho mira al ojo izquierdo del examinador. Ambos ocluyen el otro ojo. Entonces el médico o examinador exhibe con su mano ipsilateral al ojo examinado un número de dedos abiertos en cada cuadrante del campo visual y a mitad de distancia entre ambas personas. El médico se utiliza a sí mismo como patrón de normalidad, sin alejar los dedos del eje visual más allá de donde es capaz de contar con seguridad el número de dedos que exhibeextendidos. Debe recordar que se está buscando defectos grandes, absolutos, bien demarcados, con criterio neuroftalmológico (hemianopsias, cuadrantanopsias, defectos altitudinales) y no pequeños defectos como en un glaucoma queno sea terminal. Es importante que el paciente mire directamente al ojo del examinador y no desvíe la mirada haciadonde está la mano del médico. Luego se repite el proceso cambiando ambas partes el ojo ocluido. Si estamos sospechando una alteración retinal, es importante realizar un test con rejilla de Amsler. El paciente, con sus lentes de cerca puestos, es enfrentado un ojo por vez a una cuadrícula en busca de reproducir metamorfopsia. Metamorfopsia es el síntoma de deformidad, curvatura o distorsión de las imágenes percibidas. Las líneas rectas se ven onduladas o aserradas al test de Amsler y demuestran la alteración de la anatomía retiniana. Los últimos complementos del examen físico son la fluoresceína, la auscultación y la palpación. Aplicar una gota de fluoresceína sódica en la lágrima nos permitirá ver con facilidad lesiones de la superficie corneal, especialmente en la córnea. La fluoresceína se deposita en heridas, ulceraciones y otros defectos del epitelio corneal y conjuntival. Una forma dendrítica será característica de la queratitis epitelial herpética. Blefaroconjuntivitis herpética con Compromiso Corneal La auscultación se realiza con la campana del fonendoscopio directamente sobre la órbita en caso de sospechar fístulas entre seno cavernoso y carótida, así como para descartar soplos ante sospecha de ateromatosis carotídea, presente en cuadros de gran asimetría en el grado de retinopatía diabética. Por último, palparemos la arteria temporal en casos de neuropatía óptica isquémica (pérdida súbita e indolora de visión unilateral) o para buscar tumores de órbita y explorar su reductibilidad en casos de proptosis unilateral. Puntos Clave: • Una baja de agudeza visual se debe en mayor frecuencia a un vicio de refracción, pero hay que estar atento a otras causas menos frecuentes y que pueden ser de peor pronóstico. • Si el motivo de consulta es dolor ocular se debe consultar especialmente por las circunstancias de su inicio y síntomas asociados. • El glaucoma crónico, patología muy frecuente, no produce dolor, en cambio un glaucoma agudo, se manifiesta como un ataque de dolor ocular intenso, es muy infrecuente. • La medición de agudeza visual debe hacerse para cada ojo por separado y con su corrección óptica en caso de haberla.