Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 9 Los proyectores de optotipos no están típicamente disponibles fuera de un box de atención oftalmológica, pero en caso de disponer de uno debe ser utilizado dentro de un cuarto de baja iluminación. Por el contrario, hay cartillas de Snellen que pueden ser colgadas a 4 metros de distancia para tener un registro cuantitativo, para las cuales se debe contar con buena iluminación y cerciorarse que no haya reflejos que impidan reconocer las letras. Tabla de Snellen La agudeza visual no es el único componente que incide en la capacidad visual. Patologías como cataratas, algunas uveítis y opacidades corneales pueden reducir de forma mucho más marcada la visión de contrastes, raramente evaluada en forma rutinaria. Un paciente afectado por estas patologías puede tener un desempeño aceptable en términos de agudeza visual ya que es un sistema que evalúa letras negras sobre fondo blanco, es decir, en un escenario de máximo contraste. La proyección de letras grises en fondo blanco o el encender la luz de la sala reducirán su capacidad de reconocimiento de manera mucho más marcada que en un sujeto sano. Si tenemos dudas acerca de la posibilidad que la mala visión sea por un vicio de refracción no corregido en un paciente que no trae sus lentes, de forma muy fácil podremos mejorar su agudeza visual si hacemos al ojo mirar por un agujero estenopeico. Es tan simple como perforar una hoja de papel con un bolígrafo y hacer mirar al paciente por este agujerito de casi 2 milímetros. Nos permitirá ganar dos líneas de visión o más, sólo si el diagnóstico es un defecto óptico. Otro complemento de la agudeza visual para evaluar la calidad de la visión son las láminas de colores como el test de Ishihara. Patologías como la neuritis óptica o la maculopatía por cloroquina típicamente tendrán un mal desempeño en la visión de colores, aunque la agudeza visual esté bastante conservada. Una manera fácil de evaluar esta función en un box médico general es mostrar un objeto de color rojo alternadamente a uno y otro ojo preguntando si la calidad del color es igual en ambos. Con frecuencia el paciente referirá que el color lo percibe desaturado con el ojo enfermo, usando palabras como desteñido o pálido. El examen de pupilas debe ser hecho en una sala de baja iluminación y con el paciente mirando para lejos, idealmente a un objeto que no requiera esfuerzo visual para ser distinguido. Esto nos permitirá contar con una pupila en cierto grado de midriasis fisiológica, que nos permitirá evaluar mucho mejor su contracción. Se debe utilizar una linterna u otra fuente de luzque sea focalizada, es decir, que permita iluminar un ojo y no el otro, y colocarla desde abajo o un costado, pero sin interferircon el eje visual. Debemos recordar que la acomodación (enfoque) se acompaña de un cierto grado de miosis sinquinética, que no es lo que queremos elicitar en esta fase delexamen. El reflejo pupilar directo busca determinar ambos arcos, aferente y eferente; su presencia implica que hay visión en ese ojo y que el esfínter pupilar es funcional. El reflejo consensual tiene como única utilidad demostrar la funcionalidad del efector en un ojo que no responde al fotomotor directo. A veces un ojo tiene un reflejo fotomotor lento o ausente, pero su pupila sí se contrae normalmente al iluminar el contralateral. La razón de esto es un déficit en la aferencia del ojo con mal fotomotor. Estos ojos tendrán daño estructural, en retina o nervio óptico, con mala visión y/o mal campo visual. Ésta es la situación en que puede observarse un defecto pupilar aferente relativo. El ojo enfermo sí presenta fotomotor, pero acaba siendo menos intenso que al presentar el mismo estímulo al ojo sano. Así ocurre que, al pasar rápidamente la linterna del ojo sano al ojo enfermo, se verá cómo la pupila se dilata levemente al ser iluminada, en vez de contraerse como ocurriría si estuviese sano. Si el motivo de consulta es diplopia o sospecha de estrabismo, es frecuente que la alteración en la alineación de los ojos no sea evidente. Una aproximación inicial, especialmente útil en niños, consiste en proyectar una luz de frente sobre ambos ojos simultáneamente y observar en qué zona del ojo se refleja la luz cuando el examinado nos presta atención. En condiciones normales veremos reflejado el punto luminoso en el centro de la pupila, o mínimamente hacia nasal e inferior, de forma simétrica en uno y otro ojo. Un milímetro de desviación de la imagen reflejada representará unos 7 grados de arco de estrabismo. A esta evaluación de alineamiento la llamamos test de Hirschberg y funciona mejor si en vez de una linterna miramos a través de un oftalmoscopio directo, de manera de ver el rojo pupilar y dónde se ubica el rebote de la luz en relación a la pupila retroiluminada por el rojo del fondo de ojo.