Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 8 Se debe tener en mente que el glaucoma no duele. El glaucoma agudo, que sí es un ataque de dolor, es muy infrecuente. La gran mayoría de los afectados por esta enfermedad pueden llegar a la ceguera absoluta sin haber sentido nunca dolor ni sensación opresiva alguna. Esto se debe a que la mayoría de los glaucomas aumentan la presión ocular lentamente hasta valores en el rango de 20 a 30 mmHg, mientras el umbral de molestias está bien por sobre los 35 mmHg. En este contexto es que los antecedentes familiares nos deben poner en alerta. Patologías con importante asociación genética- hereditaria son el glaucoma y la degeneración macular asociada a la edad, por lo que se debe intentar pesquisar su presencia en familiares, especialmente en los de mayor edad. Una forma simple de preguntar es si hay problemas oculares en la familia aparte de la necesidad de lentes, y enfatizar recordar en familiares de edades avanzadas. Hay predisposición familiar al estrabismo, pero éste es en general un diagnóstico más fácil de pesquisar por el médico general. Cuando el motivo de consulta es diplopía y no se observa un estrabismo evidente, se debe preguntar por su persistencia o intermitencia en el tiempo y las patologías asociadas. No es raro que una miastenia gravis comience como un estrabismo imperceptible, inconstante y variable. La comorbilidad cardiovascular es causa frecuente de estrabismo adquirido del adulto y a veces puede ser la manifestación de una grave enfermedad subyacente; un tercer nervio por compresión aneurismática sea tal vez la peor de ellas. Así como la historia médica remota puede aportar antecedentes que justifiquen enfermedades de los ojos, la medicación puede ser también la causa de problemas. Antidepresivos y antihistamínicos orales son importante causa de ojo seco y rara vez los pacientes asocian la aparición de los síntomas visuales con el inicio de estos fármacos. Los antimaláricos, usados frecuentemente para tratar patología reumatológica, pueden causar maculopatía después de años de uso. Bifosfonatos, moxifloxacino, inmunoterapias como el nivolumab para melanoma y otros fármacos pueden ocasionar inflamación intraocular (o uveítis). Examen Físico Un simple vistazo al paciente que ingresa a la consulta será suficiente para darnos una idea de varias condiciones que pueden estar asociadas al motivo de consulta. Podremos estimar su edad fisiológica y con ello predecir los riesgos específicos de patología por grupo etáreo, ver su seguridad de desplazamiento en un ambiente nuevo y expresiones anímicas o de dolor. Mirar el rostro del paciente nos permite detectar alteraciones en las pestañas, o en la altura y posición de los párpados: ptosis uni o bilateral, proptosis y lagoftalmo. Si es un niño, un tortícolis nos sugerirá la existencia de un estrabismo que logra compensar en cierta posición. Torticolis En adultos que consulten por ardor ocular es muy importante observar la calidad de la piel del rostro. La rosácea y; en menor medida el acné; son importantes marcadores de la existencia de blefaritis. Estos casos consultan por ardor, epífora y ojo rojo, pero una observación detallada arrojará que el enrojecimiento del margen palpebral, a simple vista, es más llamativo que el enrojecimiento del ojo mismo. Blefaritis Anterior El uso de gafas gruesas ya nos pone en alerta de riesgos. Si los ojos se ven más pequeños a través de los lentes del paciente estaremos ante una alta miopía, con mayor riesgo a lo largo de la vida de desarrollar catarata y desprendimiento retinal. Si los ojos se ven más grandes, será por lentes de hipermetropía, con un riesgo aumentado de presentar estrechez de cámara anterior y el consecuente riesgo de glaucoma agudo. La medición de agudeza visual debe hacerse para cada ojo por separado y con su corrección óptica en caso de haberla. El paciente debe colocar sus anteojos para lejos, pero no sus anteojos de lectura. La oclusión del ojo no examinado debe ser hecha sin oprimirlo, ya que esto dará una medición menor a la capacidad real de reconocimiento de caracteres.