Manual de oftalmología: curso quinto año

Oftalmología 7 CAPÍTULO 2. SEMIOLOGIA Dr. Enzo Castiglione Anamnesis Conviene considerar la naturaleza del motivo de consulta. Ésta puede ser por síntomas visuales o no visuales. Con frecuencia el paciente referirá que viene a un simple chequeo, pero casi siempre hay una preocupación específica que lo ha motivado a consultar y conviene pesquisarla antes del final de la consulta. Detrás de la típica frase de “veo mal” o “no veo nada” está con mayor frecuencia la existencia de un vicio de refracción, pero hay que estar atento a otras causas menos frecuentes y que pueden ser de peor pronóstico. Casi siempre el paciente de consulta primaria cree que todo problema de la visión se corrige con lentes. Es importante tener claro si el síntoma “mala visión” o “visión borrosa” es unilateral o bilateral. Uno de los elementos que con mayor eficacia nos alertan de la gravedad de un cuadro de compromiso de la agudeza visual es su curso temporal. Su aparición reciente nos debe hacer sospechar patologías distintas a un vicio de refracción. Una pérdida brusca de visión es un signo de alerta. Hay cuadros en que la dificultad visual está restringida a un área del campo visual. La dificultad central o de lectura exclusiva nos sugiere fuertemente patología retinal. Ejemplos de ello son la coriorretinopatía central serosa en gente joven, con poco detrimento de la agudeza visual, el edema macular diabético, más severo, o la degeneración macular asociada a laedad que junto a la pérdida de agudeza visual central acostumbra acompañarse de un síntoma llamado metamorfopsia, o percepción de distorsión de la forma. Otros síntomas visuales englobados bajo el término astenopia (fatiga, cansancio visual) se asocian no sólo a la presencia de un vicio de refracción. Son muy frecuentes patologías como insuficiencia de convergencia en gente joven y ojo seco en los mayores. El interrogatorio debe ser dirigido en estos casos. La astenopia por insuficiencia de convergencia está típicamente asociada a las actividades para cerca, empeorando luego de cierto tiempo de lectura, por ejemplo. Es habitual que los síntomas sean mayores por las tardes que en la mañana y habitualmente no se presentan en fines de semana. La fatiga por ojo seco puede acompañarse de parpadeo frecuente, ardor y paradojalmente con epífora. Esto se debe a la activación del lagrimeo reflejo ante la resequedad de la superficie ocular por menor producción de lágrima basal asociado a la menor frecuencia de parpadeo cuando se presta atención detenida a la lectura y especialmente frente a la pantalla del computador. La hipolacrimia pura se caracteriza por empeoramiento de los síntomas a lo largo del día. El descanso nocturno con párpados cerrados funciona como cámara húmeda que permite la recuperación de la superficie ocular. Días de mayor calor ambiental, clima de montaña, cabinas de aviones y el uso de aire acondicionado se asocian a atmósferas deshidratadas. Estas circunstancias se asocian a aumento de los síntomas, ya sean advertidos derechamente como sequedad ocular o solamente como “cansancio visual”. Si el motivo de consulta es dolor ocular se debe consultar especialmente por las circunstancias de su inicio y síntomas asociados. La asociación a sensación de cuerpo extraño de inicio súbito con frecuencia se asocia a la realización de una actividad reciente por ejemplo con esmeril, que a veces el paciente no identifica como la causa de un verdadero cuerpo extraño corneal o tarsal. Un dolor ocular unilateral de inicio brusco nos obligará a verificar la motilidad pupilar, pues una pupila fija es altamente sugerente de un glaucoma agudo, que generalmente pero no siempre es un dolor muy intenso. Típicamente habrá visión borrosa y/o percepción de halos, junto a una irradiación hemicránea que puede ser a veces tan intensa como el dolor ocular mismo y desviar el diagnóstico hacia una sospecha de neuralgia trigeminal, sin serlo. El relato de fotofobia (dolor provocado por la luz) tiene en general dos causas: patología corneal aguda o inflamación del segmento anterior del ojo (uveítis anterior; sinónimo iridociclitis). Hay un dolor muy particular, que es aquél que aparece asociado a los movimientos oculares y es característico de la neuritis óptica. Nótese que otras patologías del nervio óptico de naturaleza no inflamatoria no presentan este síntoma. Otro dolor de características propias es el de las escleritis, con frecuencia más intensos a mitad de noche o de madrugada, siempre persistentes, con irradiación periocular y rara vez hemicránea. Existe una forma infrecuente que sólo afecta la esclera posterior, sin ojo rojo, en que la anamnesis del dolor es el elemento que hace al médico sospechar su presencia. Escleritis