Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

95 Capítulo 9 / Trauma Maxilofacial enoftalmos, hipoftalmos) y diplopía. Fracturas de la porción posterior de la órbita Si el rasgo de fractura compromete la fisura orbitaria superior (FOS), puede existir compromiso del nervio oculomotor (III), troclear (IV), abducens (VI) y nervio oftálmico (V 1 ), generando el síndrome de FOS. Esta es una complicación poco frecuente del trauma maxilofacial y se manifiesta con parálisis de los músculos extraoculares, ptosis, midriasis y anestesia/hipos- tesia del párpado, ceja y frente. El síndrome del vértice orbitario es un cuadro severo y poco frecuente, que involucra la pérdida de la agudeza visual o ceguera por daño al nervio óptico en el ápex de la órbita, además de los hallazgos del síndrome de FOS (Pereira & Andrades, 2018). El TC es el mejor método radiológico para la evaluación de fracturas orbitarias. Las radiografías son de escasa utilidad. Se clasifican en estallamiento puro cuando se comprometen sólo las paredes orbitarias, o estallamiento impuro si se compromete además el reborde orbitario. Los principios del tratamiento son la reconstrucción del reborde orbitario, paredes orbitarias (previa reducción del contenido orbitario herniado) y de las partes blandas (tabla 9-3). Tabla 9-3. Indicaciones de manejo quirúrgico en fractura orbitaria Atrapamiento muscular en niños Diplopía persistente Limitación movimiento extraocular Enoftalmos mayor de 2 mm Hipoftalmos mayor de 2 mm Diferencia mayor de 2 mm entre volúmenes oculares FRACTURA NASO-ORBITO-ETMOIDAL Fractura del centro de la cara que involucra el hueso etmoides (lámina perpendicular, papirácea y cribiforme), huesos nasales propios y apófisis ascendente del maxilar. Es la zona de la cara con menor resistencia a las fuerzas de fractura. La clasificación de Markowitz las divide en 3 tipos según segmento comprometido (Markowitz, y otros, 1991): • Tipo I: segmento central único, sin compromiso del canto interno. • Tipo II: segmento central conminuto, sin compromiso del canto interno. • Tipo III: segmento central conminuto, con desinserción del canto interno. La figura 9-3 representa los tipos de fractura NOE según Markowitz. Típicamente se presenta con telecanto y nariz aplanada. Pueden asociar signos de fractura de pared medial de órbita y fracturas nasoseptales. El TC es la imagen de elección para su correcta evaluación. El compromiso del canto interno es un factor de severidad de la fractura. El tratamiento es quirúrgico, siendo fundamental el repo- sicionamiento del canto interno si este se encuentra comprometido. El tratamiento de las fracturas de pared medial de órbita y tabique nasal también son parte de su manejo (Andrades & Sciaraffia, 2005). FRACTURA DEL COMPLEJO CIGOMÁTICO MAXILAR Las fracturas del complejo cigomático maxilar siguen en frecuencia a las fracturas de huesos propios nasales. Tiene implicancia estética y funcional, dado que el hueso cigomático articula con 4 huesos (es decir, tiene 5 articulaciones): frontal, maxilar, esfenoides y temporal (Villalobos, 1998). La figura 9-4 representa las articulaciones del hueso cigomático. Se presentan con equimosis y edema periorbitario, apla- namiento del pómulo, hundimiento del arco cigomático, dolor específico en la zona, equimosis vestibular superior, resalte en reborde orbitario y apertura piriforme, trismus, hipostesia infraorbitaria, enfisema subcutáneo, desplazamiento inferior del canto externo, alteración del nivel pupilar, diplopía y/o enoftalmos. La radiografía de Waters y malar oblicua son proyecciones útiles para establecer el diagnóstico e incluso realizar seguimiento. Sin embargo, el TC permite una evaluación minuciosa del grado de conminución y posiciones anormales del cigoma, elementos necesarios para orientar el tratamiento (Chaundhry, Isakson, Franklin, Masqui, & Amm, 2018). Figura 9-3. Fractura NOE según clasificación de Markowitz. A la izquierda fracturas tipo I, en el centro tipo II y a la derecha tipo 3. En rojo se remarcan los rasgos de fractura.