Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

94 Cirugía en Medicina General 1 2 3 los huesos maxilares). Se asocia frecuentemente a otras lesiones craneofaciales y corporales. Se debe sospechar frente a deformidades óseas frontales, equimosis, anestesia supra- orbitaria, crépitos y rinorraquia. Fracturas de pared anterior requieren tratamiento quirúrgico cuando el desplazamiento es mayor a 2-3 mm, debido a la secuela estética que producen. Fracturas de pared posterior siempre requierende cirugía para tratar la lesión intracraneana acompañante. Fracturas de pared inferior son difíciles de diagnosticar y tratar. Se manejan quirúrgicamente cuando el drenaje del seno frontal es inadecuado, manifestándose como sinusitis, mucocele, meningitis hasta abscesos intracraneales u orbitarios (Pereira & Andrades, 2018). La figura 9-2 representa esquemática las fracturas del seno frontal según pared com- prometida. FRACTURA NASAL Y NASOSEPTAL Son las fracturas maxilofaciales más frecuentes. Según la magnitud, dirección y ubicación de las fuerzas del trauma, se afectan los huesos propios nasales, apófisis ascendente del maxilar y tabique, además de cartílagos nasales. Si bien existen distintos tipos de clasificaciones, ninguna de ellas tiene rendimiento óptimo para estudio y manejo. Se presenta clínicamente como dolor, desviación nasal, obs- trucción respiratoria, epistaxis y resaltes o espículas óseas. Se debe realizar especuloscopía anterior para descartar hematoma del tabique nasal, además de una anamnesis amplia en búsqueda de complicaciones o compromisos de otros sistemas. La radiografía de huesos propios y Waters son útiles para una evaluación inicial y con fines medico legales, sin embargo, no ayudan en la toma de decisiones para el tratamiento. De hecho, las radiografías no tienen alto rendimiento en la detec- ción de rasgos de fracturas más sutiles y pueden motivar confusión entre rasgos anatómicos como suturas con fracturas. El diagnóstico definitivo, en el contexto del trauma maxilofacial, se realiza con un TC maxilofacial. Sólo el 50% de las fracturas nasales requiere tratamiento y un 15% tiene lesión del tabique (Andrades & Sciaraffia, 2005). Una vez descartado compromisos más graves, contusiones nasales o fracturas sin desplazamiento, sólo requierenmanejo conservador que consiste en reposo relativo, analgesia oral, y disuadir de conductas que alteren la morfología nasal (nuevos golpes en nariz, uso de lentes, estornudos, etc.). En las fracturas que requieren manejo quirúrgico, la gran mayoría puede realizarse a través de una reducción cerrada, la cual puede diferirse hasta 2 semanas en adultos y 1 semana en niños, después de ocurrido el trauma para favorecer la disminución del edema. Este procedimiento debe ser realizado por un cirujano entrenado, dado que la deformidad postrauma nasal es de 15-45%. En caso de fracturas muy conminutas, complejas o con importante alteración de la estructura y/o función nasal, puede ser pertinente una reducción abierta de la fractura nasal. Los hematomas septales son acúmulos de sangre entre el pericondrio y el cartílago del tabique nasal, frecuentes en el contexto de una fractura nasal. Tienen importantes complicaciones tales como sobreinfección, necrosis y perforación septal, retracción columelar, etc. Por lo que deben ser drenados inmediatamente mediante una incisión retrocolumelar, seguido de la colocación de un taponamiento anterior con uso de antibióticos luego del procedimiento. FRACTURA ORBITARIA La órbita está formada por siete huesos (cigomático, esfenoides, frontal, etmoides, lagrimal, palatino y maxilar superior) que se articulan formando una es- tructura en forma de cono. Las fracturas orbitarias se generan por un aumento brusco de la presión intraorbitaria debido a una fuerza externa (esta- llamiento), lo que generalmente afecta a las pare- des más débiles: pared medial y piso de la órbita (Andrades y otros, 2018). Clínicamente, suelen presentarse con edema, equi- mosis periorbitaria y hemorragia subconjuntival. Los siguientes signos se asocian a fracturas espe- cíficas de la órbita: Fracturas de la porción anterior de la órbita Resaltes en reborde infraorbitario y alteraciones del nervio infraorbitario (hipostesia/parestesia infra- orbitaria). Fracturas de la porción medial de la órbita Alteraciones en la posición del globo ocular (ej.: Figura 9-2. Fractura de seno frontal. 1. Esquematiza una fractura de pared anterior. 2. Representa una fractura de pared anterior y posterior. 3. Además de las fracturas descritas, incluye compromiso de pared inferior.