Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

93 Capítulo 9 / Trauma Maxilofacial Equimosis periorbitaria (signo de “ojos de mapache”) es indi- cativa de fractura de base de cráneo. Examen auditivo Debe incluir la evaluación del pabellón auricular y canal auditivo. Hemotímpano, perdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por conducto auditivo externo (otorraquia) y equimosis mastoidea (Signo de Battle ) son sugerentes de fracturas de base de cráneo. La otorraquia puede estar presente además en fracturas de cóndilo mandibular. Examen nasal El trauma nasal puede presentarse como epistaxis (en casos de fractura nasal) o rinorraquia (fractura de lámina cribiforme en fracturas NOE). Se debe realizar especuloscopía para descartar hematomas septales y rinorraquia. Examen oral En su evaluación se debe identificar edema, pérdida, desplazamiento y/o fractura de piezas dentarias, sangrado gingival, maloclusión y limitación de la apertura bucal. EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA Para obtener un diagnóstico definitivo y preciso, pacientes con alteraciones en el examen físico deben ser estudiados con un scanner (TC) maxilofacial (cortes coronales y axiales). Actualmente, el TC es el gold standard para la evaluación de fracturas faciales. Las radiografías son útiles dependiendo del tipo de lesión. Radiografía de cráneo anteroposterior, lateral y Waters permiten un diagnóstico acertado en el 80-90% de los casos de fracturas maxilofaciales como método de screening (útil en centros donde no se encuentra TC disponible). Las radiografías de mayor utilidad son: Huesos propios nasales Visualiza los huesospropios y laespinanasal enunaproyección lateral. Si se realiza técnica blanda, es posible la visualización de los cartílagos nasales. Waters Se toma en 45º y con visión superior con el fin de desproyectar la base de cráneo y visualizar adecuadamente el tercio medio facial. Permite observar los senosmaxilares, hueso cigomático, reborde infraorbitario, sutura frontomalar, apófisis piramidal, arco cigomático, apófisis ascendente del maxilar, tabique nasal y huesos nasales. Panorámica Toma circunferencial que permite ver en un plano y en forma completa el maxilar superior y la mandíbula. Permite estimar la oclusión mediante la visualización de los cóndilos mandibulares. La resonancia magnética en trauma maxilofacial tiene escasa utilidad. Es un examen de mayor costo y menos disponible. Tiene utilidad en la evaluación de la articulación temporomandibular (ATM) y en fracturas de piso orbitario (Chaundhry, Isakson, Franklin, Masqui, & Amm, 2018). MANEJO ASPECTOS ESENCIALES DEL MANEJO Los principios generales del tratamiento del trauma maxilo- facial incluyen el tratamiento temprano, y en una etapa, de todas las lesiones de tejidos blandos y duros, reducción anatómica precisa de todos los fragmentos con el fin de reconstruir las vigas y pilares de la cara, máxima preservación de la vascularización ósea y de otros elementos nobles involucrados, y finalmente recuperar la función en forma temprana y oportuna (Andrades & Sepulveda, 2005). Para cumplir estos aspectos esenciales del manejo, es necesario el conocimiento de las propiedades biomecánicas de la cara, junto con manejar nociones respecto a las diferencias entre el tercio superior y medio con el tercio inferior del macizo facial (Hollier &Thornton, 2002). La tabla 9-2 describe las principales diferencias entre tercios superior-medio con inferior respecto a criterios que determinan la biomecánica de la cara. Tabla 9-2. Biomecánica de la cara, diferencias según características de los tercios. Criterio/ Segmento cara Tercio Superior y Medio Tercio Inferior Estructura Arbotantes definen ca- vidades Se comporta como hueso largo Composición Predomina hueso corti- cal Hueso cortico espon- joso Músculos Se insertan músculos débiles Se insertan músculos poderosos Carga funcional Menor Mayor Desplazamiento de fragmentos Obedece al impacto Obedece a la tracción muscular Otros elementos Cavidades paranasales, nervios y dientes Dientes, nervios y atrofia senil Las vías de abordaje deben permitir un acceso adecuado al área de trabajo sin provocar alteraciones mayores funcionales ni estéticas. La fijación de la fractura puede ser externa o interna (Antonyshyn, 1997). En el primer caso, se realiza mediante la reducción ortopédica de la fractura (por ejemplo, fijación intermaxilar con alambres). La fijación externa con- siste en la aplicación directa de dispositivos sobre el rasgo de fractura para su inmovilización (p. ej., placas de osteosíntesis). La osteosíntesis maxilofacial tiene por objetivo la fijación de la fractura y su cicatrización. Se organiza en base a tornillos y placas de distintos materiales tales como acero, titanio (el más utilizado) y otros materiales biodegradables. La secuencia para la colocación de una osteosíntesis es la siguiente: reducción anatómica de los fragmentos, selección del sistema a utilizar según ubicación de la fractura y elección de placas con tornillos, dependiendo de la carga funcional de la región facial que se quiera reparar (Antonyshyn, 1997). GENERALIDADES DE FRACTURAS ESPECÍFICAS FRACTURA DEL SENO FRONTAL Requiere traumatismo de alta energía (2 a 3 veces más que