Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

87 Capítulo 8 / Trauma Abdominal • E (exposition) : Exposición y Control Ambiental. Prevenir hipotermia. Luego de descartar las lesiones que potencialmente comprometen la vida del paciente (neumotórax a tensión, hemotórax masivo, tórax volante, taponamiento cardiaco, síndrome coronario agudo, entre otros), se procede a un examen dirigido. Al momento del examen dirigido, y cumpliendo el esquema ABCDE, el paciente debe estar completamente desnudo durante la inspección, la cual incluye todo el torso, dorso, las axilas y el periné. Se debe evaluar los pulsos periféricos, el tacto rectal y el examen genital deben ser realizado en forma dirigida (Vicencio A, 1997). La inspección general debe incluir la búsqueda de “huellas” sugerentes de lesión, y equimosis en el abdomen o periné, que puedan sugerir fractura pélvica. Se debe evaluar la presencia de distensión abdominal y signos de irritación peritoneal. En las heridas penetrantes pueden encontrarse evidencias de evisceración de intestino o epiplón. En toda paciente en edad reproductiva se debe descartar embarazo. Debe considerarse la colocación de sonda gástrica, ya que evita la distención gástrica y disminuye el riesgo de broncoaspiración, y la instalación también de sonda urinaria (Foley), que puede entregar información relevante a menos de que existan contraindicaciones por traumas específicos, como sospecha de lesión uretral en casos de hematuria. La tabla 8-3 y 8-4 se refieren a los beneficios de instalación de estas sondas, así como sus contraindicaciones. En el caso de que exista contraindicación de sonda urinaria, se debe realizar una uretrocistografía retrógrada antes de la instalación de cualquier tipo de catéter urinario. Tabla 8-3. Objetivos y contraindicaciones de instalación sonda nasogástrica en trauma abdominal Objetivos Contraindicaciones Evitar broncoaspiración (en es- pecial en paciente comprome- tido de conciencia). Sospecha de trauma de base de cráneo por riesgo de introdu- cción de sonda en cavidad endo- craneana (considerar sonda oro- gástrica). Estudio de contenido gástrico (sangre, bilis, alimentos ingeri- dos, etc.). Fractura nasal o trauma maxilo- facial que impide o dificulta in- serción de la sonda Descompresión gástrica. Tabla 8-4. Objetivos y contraindicaciones de instalación sonda Foley en trauma abdominal Objetivos Contraindicaciones Evacuar contenido vesical (para disminuir presión intravesical e intraabdominal y estudio del contenido). Sospecha de lesión uretral (sangre en meato uretral, equi- mosis en perineo, imposibilidad de micción, próstata alta o móvil al tacto rectal). Medición de diuresis (perfusión nefrourológica). Sospecha de fractura de pelvis. Como concepto general, un paciente hemodinámicamente inestable requiere manejo de emergencia en pabellón, mientras que un paciente estable, a pesar de su trauma, otorga una ventana de oportunidad para completar el estudio diagnóstico y así brindar un manejo más dirigido y eficiente. DIAGNÓSTICO Si bien la sospecha diagnóstica es eminentemente clínica, se pueden realizar algunos exámenes de laboratorio que permitirán tener una idea del estado del paciente al momento del trauma, con el objetivo de realizar las precauciones necesarias. Así mismo, orienta respecto a los elementos que se deben corregir para obtener el mejor resultado posible en el manejo del paciente, ya sea quirúrgico o no quirúrgico. Algunos de los exámenes iniciales que podemos solicitar están descritos en la tabla 8-5. Tabla 8-5. hallazgos de LPD positivos para trauma abdominal. Adaptado de ATLS (2018). • Extracción igual o mayor a 10 ml de sangre franca • GR mayor a 100.000 cel./ml • GB mayor a 500 cel./ml • Presencia de bacterias • Presencia de bilis • Presencia de partículas de comida IMÁGENES Las imágenes son herramientas útiles al momento de la evaluación integral del paciente con trauma abdominal. Nuevamente, se deben realizar siempre y cuando el paciente se encuentre estable como para realizar estos estudios, ya que, en caso de inestabilidad hemodinámica, no debe retrasarse el manejo quirúrgico en espera de realizar estudio de imágenes. Los exámenes con mayor disponibilidad son los siguientes: Radiografías simples Poco útil, poca información. Se utiliza si no se dispone de TC. Dentro de lo que podría pesquisarse está, por ejemplo: fracturas costales (desde novena costilla en adelante), hernia diafragmática traumática, neumoperitoneo, etc. Proyecciones habitualmente usadas son la de abdomen simple, antero- posterior y de pie, junto con radiografía de tórax antero- posterior y lateral de pie. En caso de que paciente no logre la bipedestación, se puede usar una proyección de abdomen en decúbito lateral con rayo horizontal en búsqueda de neumoperitoneo. Ecografía Abdominal (ECOFAST) Detecta líquido libre abdominal. Con el transductor se deben observar 4 puntos: Morrison (hepatorrenal), esplenorrenal, pericárdico y pélvico o fondo saco de Douglas. Se puede agregar también una ventana torácica en el seno costofrénico en búsqueda de hemotórax. Es una herramienta útil para la evaluación inicial del trauma y rápida de realizar, en caso de que no pueda realizarse otro examen de imagen, por lo que puede ser utilizado previo a manejo quirúrgico en caso de paciente hemodinámicamente inestable. Requiere entrenamiento previo y es operador dependiente.