Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

86 Cirugía en Medicina General de la bala, y la distancia desde donde se efectúa el disparo, pueden proporcionar pistas importantes sobre la extensión de la lesión (ATLS, 2018). La mortalidad asociada a un trauma abdominal penetrante depende de los órganos intraabdominales lesionados, corres- pondiendo al shock hemorrágico refractario la causa principal de muerte (Nicholas, Rix, & Easley, 2003). Las lesiones de estómago, de intestino delgado y colorrectales se producen con mayor frecuencia en el traumatismo abdominal pene- trante, correspondiendo a las lesiones de intestino delgado el trauma de mayor frecuencia de este mecanismo de lesión. La lesión pancreática es más frecuente en el traumatismo abdominal penetrante que en el cerrado, al igual que la lesión diafragmática. MANEJO EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL La valoración inicial del paciente con trauma abdominal se presenta en dos escenarios: prehospitalario y hospitalario. Es importante recordar que los traumas abdominales pueden estar acompañados de lesiones enotras zonas anatómicas, por lo que en la evaluación y manejo siempre aplican las medidas tendientes a detectar y tratar las lesiones potencialmente fatales que deberán ser evaluadas en la valoración primaria, siguiendo las secuencias y protocolos establecidos para tal fin (ATLS, 2018). Es fundamental, en el abordaje del paciente con trauma abdominal, la determinación del mecanismo con énfasis en la cinemática de la lesión para establecer los potenciales daños de órganos internos, por lo que la información obtenida del personal paramédico que atiende al paciente en ambientes extrahospitalarios, familiares o acudientes es importante para el abordaje, aún cuando esta información pueda no ser tan exacta. Por lo general, no es confiable el examen físico del abdomen después que el paciente haya sufrido un trauma contuso, puesto que casi la mitad de los pacientes que no presentan signos en el examen físico, tienen laparotomías positivas (Pacheco, 2011). Un examen inicial normal del abdomen no excluye una lesión intraabdominal significativa. Los pacientes con antecedentes de hipotensión inexplicada, daño neurológico, alteración sensorial secundaria al alcohol u otras drogas, y resultados equívocos abdominales, deben ser considerados candidatos para el Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) si es que el contexto clínico permite su realización. La evaluación primaria abarca el ABCDE de la atención del trauma e identifica las condiciones que amenazan la vida mediante la adhesión a esta secuencia. • A (airway) : Asegurar la vía aérea. • B (breathing) : Conservar una ventilación adecuada. • C (circulation) : Mantener circulación y control de hemorra- gias. • D (neurological deficit) : Valorar el estado neurológico. las partes fijas del órgano en tanto que el resto sigue en movimiento. Son típicas las lesiones de los hilios, duodeno, rectosigmoides y aorta abdominal (Concha, Galán & Rodríguez, 2009). • Penetrante, aquella que atraviesa la fascia, logrando ingresar a la cavidad abdominal (cavidad peritoneal, pelvis extraperitoneal y/o retroperitoneo), pudiendo lesionar en distintos grados órganos intraabdominales. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO Se produce secundario a combinaciones de fuerzas de com- presión, deformación y estiramiento. La magnitud del daño, producto de la aplicación de estas fuerzas, genera las distintas lesiones características del trauma abdominal contuso (Pacheco, 2011). La magnitud de estas fuerzas está directamente relacionada con la masa de los objetos que están involucrados, junto con sus movimientos de aceleración o desaceleración, y su duración durante el impacto. Es necesario considerar este tipo de lesiones también en caso de explosiones (comprometiendo especialmente vísceras huecas) y en caso de accidentes automovilísticos, pese al uso del cinturón de seguridad (signo de la “huella del cinturón de seguridad”). La naturaleza de esta lesión ocasiona múltiples lesiones en diferentes órganos. Las complicaciones del trauma abdominal cerrado incluyen peritonitis, shock hemorrágico y muerte. Las lesiones más frecuentes se dividen en 2 categorías: lesión de órgano sólido (hígado, bazo, páncreas y riñones) y lesión de órgano hueco (estómago, intestino delgado y grueso, vesícula biliar y vejiga urinaria). Las lesiones de órganos sólidos como hígado, bazo o riñón varían entre lesiones menores, como laceraciones pequeñas sin compromiso hemodinámico signi- ficativo, o lesiones que requieren observación constante por el riesgo de presentar compromiso hemodinámico. Finalmente, la presentación más grave corresponde a lesiones graves con shock asociado, que requieren intervención quirúrgica inmediata, o inclusive paciente fallecido al momento de la evaluación. La lesión diafragmática representa menos del 10% de los traumatismos abdominales cerrados, y la lesión esplénica es más frecuente en los traumatismos cerrados que en los traumatismos abdominales penetrantes. Los órganos más afectados son: Bazo (40-55%), Hígado (35-40%) e Intestino delgado (5-10%). Hay una incidencia del 15% de hematoma retroperitoneal (Medina & Kaempffer, 2007). TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE Las lesiones abdominales penetrantes se producen cuando un objeto externo perfora la fascia transversal. Los principales agentes causantes de este tipo de trauma son las armas blancas y las armas de fuego. La apariencia externa de la herida penetrante no determina la extensión de las lesiones internas, en especial en heridas por arma de fuego que, además de la lesión penetrante, se produce una cavitación alrededor del proyectil que aumenta el compromiso. En víctimas de disparos, la velocidad, calibre, presunta trayectoria