Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

80 Cirugía en Medicina General • Un trayecto sugerente (herida en dirección al corazón). • Recordar que toda herida de tórax en shock podría ser una herida cardíaca. COMENTARIOS SOBRE EL ÁREA PRECORDIAL Nueva literatura sugiere que se abandone el área precordial tradicional como un medio para predecir una lesión cardíaca. En un estudio, se encontró que el 31% de los misiles dentro del área precordial causaron lesión cardíaca, mientras que el 21%de las heridas por arma de fuego fuera del área precordial penetró en el corazón. Esto sugiere que el área precordial es un mal predictor de lesión cardíaca y debe ser abandonado clínicamente o quizás debe ser refinado, ya que puede inducir a error clínico en heridos por proyectil (Clarke y otros, 2011). La presentación clínica abarca un amplio espectro: paciente muerto; paciente clínicamente fallecido, pero no muerto; paciente agónico; paciente con diferentes grados de shock (taponamiento cardíaco traumático, hemotórax masivo); o paciente hemodinámicamente estable (Hirshberg y otros, 1995). La herida cardíaca puede generar un hemotórax masivo, cuyos pacientes habitualmente mueren en el sitio del suceso, o un taponamiento cardíaco, que son los pacientes que alcanzan a llegar al servicio de emergencia. La tríada de Beck del taponamiento cardíaco constituye, por lo tanto, la presentación clínica clásica, pero su presentación no es frecuente entre un 35 a un 60% (Baker y otros, 1980). La tabla 7-4 enumera los elementos de la triada de Beck. Tabla 7-4. Triada de Beck Shock. Yugulares ingurgitadas. Tonos cardiacos disminuidos. ACTITUD TERAPÉUTICA Beall y colaboradores, en 1961, fueron los primeros en proponer que, a los pacientes con herida cardíaca y con paro cardíaco, se les realizara una toracotomía y masaje directo en el box de urgencia (Beall y otros, 1961). En 1980, DeGennaro y colaboradores publican su experiencia con un manejo agresivo de las heridas cardíacas (DeGennaro y otros, 1980): “Herida precordial, traslado del paciente a pabellón y frente a la menor duda razonable, hacer una toracotomía de emergencia”. Así como la rapidez con que se haga la toracotomía va a salvar más vidas, cualquier cosa que se realice para demorarla va a redundar en mayor mortalidad. Está reportado, por ejemplo, que el modo de trasladar un paciente con herida cardíaca puede desencadenar malos resultados, si este traslado demora la toracotomía por intentar hacer procedimientos que no van a mejorar al paciente, pues lo único que trata una herida cardíaca y salva al paciente es la sutura de dicha herida por un(a) cirujano(a) de urgencia calificado(a) (Wandling, Nathens, Shapiro, & Haut, 2018). Se distinguen 4 grupos de pacientes (excluyendo al paciente muerto, que generalmente no llega a emergencia): Paciente clínicamente fallecido, pero no muerto Es decir, pacientes que ingresan al servicio de urgencia (SU) sin ninguno de los clásicos signos clínicos de vida (pulso y latidos cardíacos perceptibles, respiración espontánea y reflejo pupilar), pero con temperatura corporal aún normal. Estudios norteamericanos demuestran que si en este grupo de pacientes se adopta una actitud agresiva (toracotomía inmediata en el box de reanimación, ventilación asistida, reposición de volumen) se logra una recuperación (incluso sin daño neurológico) en aproximadamente un 3% de los casos. Por lo tanto, se propone en este grupo de pacientes una actitud agresiva, cuando se tenga el antecedente de signos de vida poco antes de su ingreso al SU, no haya evidencias de alteraciones cadavérica (paciente frío) y sobre todo en pacientes jóvenes. Pacientes agónicos Son aquellos pacientes que se encuentran sin pulso ni signos de actividad cardíaca pesquisables, con ventilación terminal o “en boca de pescado” y con reflejo pupilar presente. En estos casos el tratamiento, es decir, la toracotomía, debe practicarse también en el box de reanimación. Pacientes con diferentes grados de shock En este grupo de incluye también el paciente con tapona- miento. En estos casos, realizado el diagnóstico en la forma descrita, debe procederse al traslado inmediato al pabellón. No obstante, si el médico considera riesgosa esta dilatación, es preferible que actúe en el box de reanimación. Pacientes hemodinámicamente estables Estos casos sólo presentan una herida en el área precordial con las características ya señaladas y, por consiguiente, de- ben ser evaluados y observados como una herida cardíaca hasta demostrar lo contrario. En estos pacientes es crucial realizar las siguientes medidas: 1. Mantenerse en box de reanimación o en pabellón. 2. Preparar equipo quirúrgico y anestésico. 3. Instalar 2 vías venosas gruesas. 4. Realizar Rx portátil de tórax en reanimación y si es positiva realizar pleurotomía. 5. Monitoreo estricto de parámetros hemodinámicos con un médico a cargo y por un lapso mínimo de al menos una hora. 6. Realizar eco-FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) con ventana subxifoídea. Si en el curso de este periodo de observación permanece estable y la eco-FAST fue negativa para ocupación pericárdica, se debe proceder con otros exámenes para precisar el diagnóstico (Rx de tórax, TC de tórax con contraste, ecocardiografía formal, etc.). Aún con todos los exá- menes negativos, no se debe dar de alta hasta por lo menos una nueva ecocardiografía a las 24 horas de observación.