Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

79 Capítulo 7 / Traumatismo de Tórax Las indicaciones de fijación costal en tórax inestable incluyen pacientes que no pueden ser destetados del ventilador, el dolor costal persistente, la inestabilidad severa de la pared torácica y un declive progresivo en la función pulmonar (Lafferty y otros, 2011). DEFINICIÓN Corresponde a la lesión pulmonar secundaria a un impacto contuso por un traumatismo torácico. Consiste en hemorragia del parénquima, seguido de edema intersticial y alveolar, que a su vez se acompaña de una alteración severa del sistema surfactante, responsable en parte del colapso alveolar (Hellin- ger y otros, 1995). La consecuencia sistémica se expresa por un cuadro de hipoxia progresiva, manifestado por un desequilibrio de la relación V/Q (Schreiter y otros, 2002). EPIDEMIOLOGÍA La contusión pulmonar está presente en hasta el 75% de los pacientes con un traumatismo torácico cerrado significativo, con mayor frecuencia en accidentes vehiculares con desace- leración rápida (Danelson, y otros, 2011). La contusión pulmo- nar también puede ser causada por heridas de misiles de alta velocidad y las ondas de choque de alta energía de una explosión en el aire o el agua (Raja Ali, 2018). La mortalidad puede llegar al 24% cuando existen lesiones asociadas, aumentado el riesgo de desarrollar un distrés respiratorio (Gayzik, y otros, 2009). DIAGNÓSTICO La hemorragia, y posterior edema alveolar, se reflejanenel exa- men físico por la presencia de crepitaciones en la auscultación. Hay hipoxemia y disminución de la distensibilidad, lo que puede conducir a una insuficiencia respiratoria, por esto es esencial contar con un examen de gasometría arterial para evaluar precozmente la insuficiencia respiratoria. En la TC de tórax, que es mejor que la Rx para caracterizar y diagnosticar precozmente la contusión, se observan unos infiltrados parcheados con morfología alveolar que tienden a la coalescencia en los primeros días. MANEJOY TRATAMIENTO Los pacientes con contusión pulmonar pueden requerir ingreso a una Unidad de Paciente Crítico, aunque, al igual que con el tórax inestable, la intubación y la ventilación mecánica deben evitarse si es posible, ya que están asociadas con un aumento de la morbilidad, que incluye neumonía, sepsis, neumotórax, hipercoagulabilidad y hospitalización más prolongada. El tratamiento es principalmente de soporte con administra- ción de oxígeno, kinesioterapia respiratoria, espirometría de incentivo (Triflo®), aspiración de secreciones respiratorias, analgesia y monitoreo de signos vitales estricto. Se debe evi- tar la sobrehidratación para evitar el empeoramiento iatro- génico de la fuga capilar y la función pulmonar (distrés res- piratorio). No se recomiendan los esteroides profilácticos ni los antibióticos. Las contusiones pulmonares aisladas gene- ralmente se resuelven en 14 días sin complicaciones a largo plazo. Las tasas de discapacidad y mortalidad sonmás altas en pacientes con áreasmás grandes de contusión, tórax inestable, síndrome de dificultad respiratoria aguda y neumonía (Cohn & Dubose, 2010). INTRODUCCIÓN Las heridas cardíacas, también conocidas como penetrantes cardíacas, son más frecuentes en el medio nacional por arma blanca (Gómez & Hola, 2009). Sin embargo, pueden también ser secundarios a arma de fuego y de tipo iatrogénico (catéteres cardiacos, marcapasos, trócares torácicos, etc.). La incidencia reportada varía ampliamente dependiendo de la institución que la informa. Es más frecuente la afectación ventricular derecha. Los pacientes que no fallecen antes del traslado al hospital tienen una supervivencia elevada. Las manifestaciones más frecuentes son el taponamiento cardíaco y el shock hipovolémico por pérdida masiva de sangre (Echevarría & San Román, 2000). EPIDEMIOLOGÍA La incidencia ha aumentado en todo el mundo. Paralelamente, han aumentado las lesiones causadas por arma de fuego comparadas con las producidas por arma blanca. En Chile, aún parece ser más frecuente el arma blanca (60%) y resalta la asociación con alcohol (40%). DIAGNÓSTICO La clave del diagnóstico está en: • La presencia de una herida precordial. La figura 7-11 muestra un diagrama con el área precordial. Las heridas por arma de fuego, sin embargo, pueden no estar en el precordio. Herida Cardiaca Figura 7-11. Esquema del área precordial “cardiac box” Valva aórtica Valva tricúspide Valva mitral Valva pulmonar Contusión Pulmonar