Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

78 Cirugía en Medicina General ralmente una contusión pulmonar, o mediastínicas graves. La evolución natural es hacia la atelectasia, provocada por la contusión pulmonar y la hipoventilación secundaria al dolor y a la deformidad de la pared torácica, con acumulación de secreciones bronquiales y eventual sobreinfección, que con- lleva alta mortalidad. MANEJOY TRATAMIENTO Los objetivos básicos del tratamiento son el aporte de oxíge- no, la analgesia y una adecuada limpieza del árbol traqueo- bronquial, utilizando la broncoscopia si es preciso. El uso de los métodos de compresión torácica no tiene suficiente evidencia científica para avalar su uso, y puede agravar la situación de pérdida de capacidad vital y contribuir a la formación de atelectasias al alterar la mecánica respiratoria (Freixinet y otros, 2011). En ocasiones, es preciso realizar una intervenciónquirúrgica. Las decisiones se tomanenun contex- to multidisciplinario en el que participan especialistas en urgencias, medicina intensiva y cirugía torácica. Si el paciente presenta falla respiratoria, lo habitual es indicar asistencia respiratoria mecánica (tabla 7-3). Esta técnica tiene como objetivo tratar la insuficiencia respiratoria (es fundamental contar con gasometría arterial seriada) independientemente de su causa. Este método se denomina“estabilización interna”, aunque no sustituye de ninguna manera la verdadera fija- ción quirúrgica, incluso si evita o limita los fenómenos de respiración paradójica. La ventilación mecánica tiene limita- ciones, debido a sus complicaciones (sobre todo de tipo infeccioso; neumonía asociada al ventilador) y a su ineficacia sobre las grandes inestabilidades anteriores. En el contexto de inestabilidades torácicas, el tratamiento quirúrgico (osteosín- tesis costal) ofrece mejores resultados en términos de morta- lidad, morbilidad y duración de la hospitalización que la ventilación mecánica (Richardson y otros, 2007). Tabla 7-3. Principales parámetros para tomar en cuenta para indicar ventilación mecánica asistida en paciente con traumatismo torácico contuso grave. Adaptado de Barone, Pizzi, Nealon, & Richman(1986). Frecuencia respiratoria mayor de 25/minuto. Presión arterial sistólica menor de 100 mmHg. PaO 2 < 60 mmHg y PaCO 2 > 45 mmHg y pH < 7,20. Lesiones asociadas abdominales o neurológicas graves. Los pacientes que más se benefician de la intervención quirúrgica son aquellos con lesiones anterolaterales y aquellos en los que una intubación prolongada pueda dar lugar a más complicaciones. La intervención se recomienda en los casos en los que la única causa para mantener la ventilación mecánica sea el tórax inestable, así como en aquellos que deben ser intervenidos por otra causa y en los casos de una gran destrucción costal, también denominada “toracoplastia traumática” (Tanaka y otros, 2002). Como una medida de tratar la falla respiratoria y a su vez disminuir el riesgo de neumonía asociada al ventilador ha surgido el uso de la ventilación mecánica no invasiva con CPAP (Gunduz y otros, 2005). Figura 7-10. Osteosíntesis costales con clips de titanio (sistema Stracos®) en un paciente con una “toracoplastia traumática”. En resumen, para evitar la falla respiratoria se debe: • Tratar la contusión pulmonar y evitar su consecuenciamás importante que es el distrés respiratorio, con manejo de secreciones mediante kinesiterapia y fibrobroncoscopía según necesidad, oxigenoterapia y ventilación mecánica en casos indicados. • Optimizar al máximo el manejo del dolor, para evitar hipoventilación y optimizar tolerancia a kinesiterapia. • “Estabilizar”lapared (ventilaciónmecánica si lagasometría lo indica y osteosíntesis costal). OSTEOSÍNTESIS COSTAL La osteosíntesis costal precoz del segmento inestable da como resultado una recuperación más rápida, menos compli- caciones, de mejores resultados estéticos y funcionales, además es costo eficiente (Walters y otros, 2019). La figura 7-10 muestra una osteosíntesis con clips de titanio. Figura 7-9. Esquema que ilustra los efectos desencadenados por un tórax inestable. Fracturas Deformidad Pared insuficiente Contusion pulmonar Dolor severo Atelectasia Acumulación de secreciones Neumonía postraumática Contusión infectada TRAUMATISMO CONSECUENCIAS MORTALIDAD