Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

77 Capítulo 7 / Traumatismo de Tórax culares generalmente se limitan a la aorta torácica y las arte- rias subclavias y han sido bien descritas en la literatura, especialmente en el contexto de las fracturas de la primera costilla. Las fracturas aisladas de primera costilla tienen una incidencia de lesión vascular del 3%, mientras que las fractu- ras de primera costilla asociadas con fracturas de costilla múltiples tienen una incidencia de hasta el 24% (Kani y otros, 2019). DIAGNÓSTICO El diagnóstico comienza con la historia de traumatismo. En los pacientes jóvenes predominan los accidentes de tráfico, laborales y deportivos mientras que en los ancianos las caídas fortuitas, donde el impacto suele ser más moderado. En el examen físico destaca el dolor localizado en el sitio del rasgo y en algunas ocasiones se percibe un crujido o crepitación. Para confirmar el diagnóstico, la primera aproximación es la Rx simple de tórax. La disponibilidad actual de la TC ha potenciado su uso rutinario en pacientes con TT grave, habiendo demostrado ser superior en el diagnóstico de lesio- nes asociadas y en la propia evaluación de las FC (Omert y otros, 2001). La TC es útil también para realizar reconstrucciones tridimen- sionales que se recomiendan especialmente cuando se plani- fica el tratamiento quirúrgico (Majercik & Pieracci, 2017). La ecografía puede detectar fracturas costales que no son detec- tadas en las radiografías, pero tiene poca utilidad en la práctica clínica rutinaria (Henry y otros, 2014). MANEJOY TRATAMIENTO El aliviodel dolor es el pilar del tratamiento, ya que permite una adecuada ventilación, que la tos sea eficaz y se pueda realizar la adecuada fisioterapia respiratoria, evitando la aparición de atelectasias y consecuentemente de neumonía que provoca mortalidad (Freixinet y otros, 2008). El uso intravenoso de AINES y opiáceos es lo más usado, correspondiendo a los efectos secundarios su principal inconveniente. Las técnicas loco-regionales incluyen el bloqueo del nervio intercostal, la analgesia epidural frente a los opiáceos (fentanilo, morfi-na y buprenorfina), anestésicos locales (bupivacaina, lidocaína) o una combinación de ambos y el bloqueo torácico paraver- tebral. El aspecto más controvertido y estudiado es el uso de la analgesia epidural frente a los opiáceos intravenosos en pacientes con FC múltiples. En los trabajos controlados aleatorizados publicados en los últimos 20 años existe un beneficio de la analgesia epidural al evaluar el grado de control del dolor, la aparición de neumonía nosocomial, la estancia media en UCI y hospitalaria, y en el número de días de ventilación mecánica (Bulger y otros, 2004). Establecer una recomendación específica para la elección del método analgésico es complicado. Probablemente, una analgesia multimodal adaptada a las necesidades de cada paciente y centro concreto sea la opción más eficiente (Freixinet y otros, 2011). Tórax Inestable DEFINICIÓN Conocida en inglés como flail chest o la gran contusión torá- cica, el tórax volante se define como un segmento de la pared torácica que ha perdido la conexión con el resto de la caja torácica por una o varias series de fracturas escalonadas (Anne y otros, 2010). ETIOLOGÍA Habitualmente, está en el contexto de un paciente poli- traumatizado, pero para efectos académicos se tratará como una situación aislada, aunque en la práctica las lesiones asociadas de otros sistemas son frecuentes. El tórax inestable es una situación peculiar en la que se han producido FC múltiples con dos o más rasgos en cada costilla y/o fracturas que implican a la unión condrocostal, que provocan que un fragmento de la pared torácica quede aislado del resto. Su presencia es indicadora de un traumatismo de alta energía y en más de la mitad de los casos termina en una situación de insuficiencia respiratoria que requiere ventilación asistida (Velmahos, y otros, 2002). Sin embargo, un porcentaje peque- ño de pacientes puede tener un tórax inestable sin lesiones asociadas y evolucionar de manera satisfactoria con analgesia y kinesioterapia (Freixinet y otros, 2011). CLÍNICA Pacientes graves, generalmente politraumatizados con seve- ras lesiones extratorácicas. Un área del tórax pierde su estabi- lidad estructural, cuya repercusión más importante es el grado de contusión pulmonar subyacente (alteración V/Q), pudiendo además haber un hemotórax o neumotórax conco- mitante. Su manifestación clínica es la respiración paradójica (figura 7-8) que se caracteriza por un movimiento inverso del segmento afectado con respecto al resto del tórax. La diná- mica normal respiratoria se altera de forma manifiesta, a lo que suelen sumarse lesiones pulmonares importantes, gene- Figura 7-8. Esquema de respiración paradojal. Adaptado de (Anne, Grosdidier, Charpentier, & Boulanger (2010). INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN Pared torácica derecha con fracturas costales múltiples y segmentos flotantes