Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

76 Cirugía en Medicina General La figura 7-7 representa un algoritmo de manejo propuesto por los autores de este capítulo. HEMOTÓRAX MASIVO Corresponde al sangrado exanguinante hacia la cavidad pleu- ral, por herida cardíaca o lesiones de vasos arteriales, presen- tándose con shock (presión sistólica menor a 90 mmHg) o bien paro cardiorrespiratorio. El diagnóstico es claro, con la presencia de una herida en el tórax, el shock y los elementos semiológicos de ocupación pleural líquida descritos previa- mente. Este hemotórax no responde a la reanimación con volumen, ni tampoco a la instalación de un drenaje o tubo de pleurostomía. Cuando el tubo se instala en estos casos, sólo se suele retrasar la cirugía. Frente a este diagnóstico en la unidad de emergencia, la indicación es la toracotomía exploradora (Pan & Johnson, 2019). HEMOTÓRAX PROGRESIVO O PERSISTENTE Presentación con hipotensión, que responde a reanimación o estabilidad hemodinámica, pero que al cabo de un tiempo se produce hipotensión llegando a la anemia y el shock. Los hemotórax en progresión suelen ser consecuencia de sangra- do de arterias intercostales o mamaria interna. Se sospechan con un drenaje continuo mayor de 200-300 ml/h en las prime- ras tres o cuatro horas. Se ha descrito un riesgo tres veces mayor de muerte en un sangrado total en las primeras 24 horas de 1.400 ml frente a otro de 500 ml (Meyer, 2007). El tratamiento es la exploración quirúrgica. VTC, más que la toracotomía, puede estar indicada en casos de hemotórax en progresión en pacientes hemodinámicamente estables y en presencia de personal experimentado. El tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta el diagnóstico, la tolerancia hemodinámica a la pérdida sanguínea y la comorbilidad son también importantes a la hora de decidir la cirugía (Manlulu, Lee, Thung, Wong, & Yim, 2004). HEMOTÓRAX ESTABILIZADO Constituye la inmensa mayoría de los hemotórax. Estos pacientes presentan una inestabilidad muy transitoria o bien siempre estabilidad hemodinámica desde que ingresan a la unidad de emergencia, lo que permite solicitar habitualmente una Rx de tórax, que confirma el diagnóstico y descarta lesiones asociadas (como hemoneumotórax). Lo fundamental es prevenir las complicaciones tardías, por lo cual es preciso el drenaje precoz y completo generalmente con pleurostomía. Cuando el tubo de drenaje pleural no es capaz de evacuar por completo la sangre de la cavidad pleural hablamos de “hemotórax retenido”, que ocurre entre un 10 y un 35% de los casos y cuyo mayor riesgo es el empiema postraumático, que puede llegar a ser de hasta un 33% (DuBose y otros, 2012). En el caso de un hemotórax retenido, la VTC realizada en forma precoz puede disminuir los días de drenaje, la estancia media y el coste hospitalario. También podría evitar el desarrollo de un empiema pleural (EP), pero no existe ningún estudio que evalúe de manera específica este resultado. El momento en el que debe ser realizada la intervención no ha sido aclarado hasta la actualidad, aunque antes de los primeros 10 días del traumatismo parece un límite razonable. El uso de los fibrinolíticos en el hemotórax retenido no ha sido suficientemente estudiado y las ventajas de su utilización no han podido ser contrastadas con evidencia de buena calidad, aunque los últimos estudios sugieren que sería útil (Hendriksen y otros, 2019). EPIDEMIOLOGÍA Y CARACTERISTICAS Las fracturas costales (FC) son el tipo de lesión más frecuente en los traumatismos contusos, ocurriendo en aproxima- damente el 50% de casos (Kani y otros, 2019). Cuando las FC son múl-tiples, son un indicador importante de gravedad: se produce un aumento de la morbilidad y la mortalidad de acuerdo con el número creciente de FC, especialmente en los ancianos (Senekjian & Nirula, 2017). La mortalidad puede llegar al 15% en casos de más de 6 FC (Flagel y otros, 2005) y con 3 o más FC aumentan de manera significativa las lesiones extratorácicas asociadas, la tasa de complicaciones y la mortalidad, por lo que se ha considerado este número como indicador de hospitalización. Las FC pueden asociarse con lesiones potencialmente morta- les, como la contusión pulmonar, la rotura aórtica, el hemo- tórax o el neumotórax. Por lo anterior, se debe realizar una rápida búsqueda de las lesiones asociadas en pacientes con lesiones traumáticas de la caja torácica (Kani y otros, 2019). Son más frecuentes las FC entre el 3° y 9° arco. En las bajas (inferiores al 8° arco costal), las lesiones asociadas pueden situarse a nivel del abdomen (principalmente hígado y bazo). Las de los tres primeros arcos indican, por lo general, un TT grave con posibilidad de lesiones mediastínicas, neurológi- cas, vasculares y extratorácicas asociadas (Freixinet y otros, 2008). Dada la gravedad de la lesión necesaria para fractu- rar las costillas superiores, son frecuentes las lesiones conco- mitantes de otras costillas y de otros órganos (incluidas las lesiones vasculares o del plexo braquial). Las lesiones vas- Figura 7-7. Algoritmo de manejo del hemotórax traumático Trauma contuso o Herida Ocupación pleural Hemodinamia Hemotórax H. Progresivo o persistente H. Estabilizado Plurostomía H. Masivo Toracotomía Inmediata Toracotomía o VTC Fractura Costal