Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

75 Capítulo 7 / Traumatismo de Tórax Figura 7-6. Radiografía de tórax. A la izquierda, imagen en decúbito de paciente con hemotórax derecho. A derecha radiografía PA de tórax en paciente con hemoneumotórax izquierdo. costales (Liman y otros, 2003). ETIOLOGÍA La causa más común de hemotórax es el sangrado del parén- quima pulmonar lesionado, que tiende a autolimitarse, a menos que haya una laceración pulmonar importante. Las lesiones vasculares son, en menor frecuencia, la fuente de la hemorragia. Las arterias mamarias internas y las intercostales causan hemotórax con más frecuencia que los vasos hiliares o los grandes vasos, que habitualmente no alcanzan a llegar al hospital y mueren en el lugar del traumatismo. Sin embargo, el sangrado de las arterias intercostales puede ser enérgico, ya que se ramifican directamente desde la aorta y no con poca frecuencia son la causa de las toracotomías de urgencia (Raja Ali, 2018). DIAGNÓSTICO En pacientes que han sufrido un traumatismo contuso o penetrante de tórax, el diagnóstico se sospecha por el examen físico, el que ha demostrado un valor predictivo negativo y una sensibilidad de 100% (Bokhari y otros, 2002). Generalmente, se encuentra el murmullo pulmonar abolido o disminuido con matidez del lado afectado del tórax. Los pacientes presentan habitualmente disnea y taquipnea y, dependiendo de la tasa y cuantía de la hemorragia, se manifestarán los distintos grados de shock hipovolémico (Matthew, Huh, & Kenneth, 2008). En la mayoría de los casos el diagnóstico se confirma con una radiografía estándar de tórax de pie. Sin embargo, en los pacientes con traumatismocontusooen lospolitraumatizados con TT, la Rx de tórax suele ser “portátil” y en decúbito (Figu- ra 7-6). En estas circunstancias, la sangre se desplazará como una capa líquida posterior, dando una imagen con incre- mento de la opacidad del hemitórax comprometido que podría confundirse con contusión pulmonar (Matthew y otros, 2008). La ecografía torácica de emergencia (eco FAST), puede detectar el hemotórax con una mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía de tórax (Mc Ewan & Thomp- son, 2007). El uso indiscriminado de la TC en los TT moderados conlleva un incremento en el diagnóstico de hemotórax oculto, cuyo impacto clínico está aún por determinar. Sin embargo, puede ser importante en la evaluación del politraumatizado con TT, del hemotórax retenido o en aquel que aparece de forma tardía (Freixinet y otros, 2011). CLASIFICACIÓN Las clasificaciones se basan en la condición hemodinámica del paciente, el volumen inicial de sangre estimada en las imágenes, el volumen inicial de sangre drenada y en el ritmo del débito de una pleurostomía. Las clasificaciones basadas en el débito inicial de una pleurostomía podrían ser engañosas y es materia de debate, pues podría estar subvalorando la verdadera pérdida sanguínea (tubo mal ubicado, acodado u obstruido). Sin embargo, se aceptan ciertos criterios; la ma- yoría indica la intervención urgente cuando el volumen de sangrado inicial es mayor de 1.000-1.500ml (hemotórax exan- guinante), en volúmenes menores pero asociados a afecta- ción hemodinámica o un drenaje continuo mayor de 200-300 ml/ hora en las primeras tres o cuatro horas (hemotórax en progresión). El consenso es que, si el paciente está hemodi- námicamente inestable en cualquier momento, y se sospecha de una hemorragia intratorácica como causa, se debe realizar una toracotomía de emergencia independientemente de la salida o el débito del tubo torácico (Pan & Johnson, 2019). Concordante con lo expuesto, se expone la clasificación desde el punto de vista hemodinámico para enfrentar un hemotórax en su fase inicial: • Hemotórax masivo • Hemotórax en progresión • Hemotórax estabilizado