Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

74 Cirugía en Medicina General Figura 7-5. Esquema que muestra los fenómenos que ocurren tras la lesión valvular en el neumotórax a tensión. Adaptado de "Patología Quirúrgica", Manuel Casanueva C. y cols. entra al espacio pleural, pero no sale), con lo que la presión intrapleural se hace positiva, provocando aplanamiento del diafragma, colapso variable del pulmón sano y total del afectado y desviación del mediastino con colapso circulatorio por disminución del retorno venoso (figura 7-5). El fenómeno valvular puede ser originado por el propio TT o por la ventilación mecánica (VM), sobre todo si se establece presión positiva del final de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés) alta, como es el caso de los pacientes con distrés respiratorio en VM (barotrauma). El diagnóstico puede esta- blecerse con facilidad ante un cuadro muy agudo de disnea, dolor torácico, taquicardia e hipotensión, shock franco o paro cardiorrespiratorio (PCR). La exploración física permite confirmar el cuadro (Raja Ali, 2018): • Murmullo pulmonar abolido. • Yugulares ingurgitadas. • La tráquea está desviada al lado contra lateral. • Evidentes signos de hipotensión o shock franco. Por su fisiopatología la hipotensión o el shock franco son los que definen su diagnóstico. Por su gravedad y mortal evolu- ción el diagnóstico, es eminentemente clínico y no se puede confirmar con Rx, pues al tratar de confirmarlo el paciente puede fallecer durante el examen. Cuando se sospecha clínicamente el neumotórax a tensión, la presión debe aliviarse inmediatamente con una punción pleural con aguja, que se realiza mediante la inserción de una bránula grande (calibre 14 o mayor), de al menos 5 cm de longitud, en el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar media o en el segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular del lado involucrado. Estudios recientes han sugerido que algunos catéteres o bránulas pueden no tener la longitud suficiente para penetrar en el espacio pleural, por lo que se recomienda el abordaje a nivel de la línea axilar media, que es un lugar con menor grosor de la pared torácica comparadocon la líneamedioclavicular. Estemétodosepuede realizar fácilmente en el lugar donde ocurrió el traumatismo, lo que permite mejorar los signos vitales durante el transporte o la preparación para la colocación de un tubo pleural que, habitualmente, es el tratamiento definitivo (Swaroop, Straus, & Agubuzu, 2013). PLEUROSTOMÍA POR TUBO Cualquier neumotórax sintomático, completo o total debe tratarse con un pleurostomía por tubo. Las indicaciones para colocación de un tubo de pleurostomía (tubo pleural) se enumeran en la tabla 7-2. El procedimiento debe realizarse por un(a) cirujano(a) calificado(a) y que pueda resolver las complicaciones del procedimiento si las hubiese. El sitio preferido para la inserción es el cuarto o quinto espacio inter- costal en la línea medio axilar, dentro del triángulo de segu- ridad (limitado por el borde lateral del pectoral mayor, el borde anterior del dorsal ancho y una línea horizontal que pasa a nivel de las mamilas). En el caso de un politraumatizado en el que es probable que haya hemotórax, se debe utilizar de preferencia un tubo torácico grande (32 French). Por el contra- rio, los neumotórax debidos a lesiones menores (neumotórax tras la inserción de un catéter venoso central) pueden tratarse con tubos torácicos más pequeños. Se debe tener cuidado en asegurar que los orificios de ventilación a lo largo del lado del tubo estén dentro de la cavidad pleural. El tubo debe conectarse a un sistema de drenaje de sello de agua que permita la reexpansión del neumotórax. Si hay una fuga de aire significativa o un hemotórax, el tubo se conecta a una fuente de aspiración constante de 20 a 25 cm H 2 O para una reexpansión más rápida (Schellenberg & Inaba, 2018). Tabla 7-2. Indicaciones de pleurostomía por tubo. Adaptado de Dougall (1977). Neumotórax traumático (excepto incompletos y asintomáticos). Incremento del neumotórax después de un manejo inicial conservador. Recurrencia del neumotórax después del retiro de un tubo inicial. Pacientes con neumotórax que requieren soporte ventilatorio (indicación relativa). Pacientes con neumotórax que requieren anestesia general. Neumotórax asociado a hemotórax. Neumotórax bilateral independiente del tamaño. Neumotórax a tensión. DEFINICIÓN Es la presencia de sangre en la cavidad pleural como conse- cuencia de un traumatismo. Habitualmente está asociado a neumotórax (hemoneumotórax) y lesiones extratorácicas. EPIDEMIOLOGÍA En las series generales su porcentaje no llega al 25% de los casos, aunque puede ser superior si hay 3 o más fracturas Hemotórax Traumático Mediastino desviado a derecha por la hiperpresión pleural Pulmón con mecanismo de válvula unidireccional