Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

68 Cirugía en Medicina General Esta evaluación se puede realizar rápidamente por medio de preguntarle al paciente su nombre y que ocurrió. Una respuesta adecuada implica que no hay compromiso en la vía aérea (capacidad de hablar), ni en la ventilación (capacidad de mover aire para permitir el habla), y que el estado neurológico está conservado (estado lúcido con capacidaddedescribir qué ocurrió). Una respuesta no adecuada implica alguna lesión en A, B, C o D, que requiere manejo inmediato siguiendo en el esquema desarrollado en la tabla 6-1. Tras la evaluación primaria, se realizan otras medidas para complementar el manejo de la evaluación primaria. Estas medidas son (ATLS, 2018): 1. Establecer monitorización continua del paciente con electrocardiograma continuo, oximetría de pulso, capno- grafía, frecuencia respiratoria y presión arterial. Además se solicitan exámenes ya descritos, como hemograma, grupo sanguíneo, subunidad beta, gases arteriales y lactato. 2. Evaluar la diuresis y hematuria por medio de una sonda urinaria (Foley). La sonda urinaria (Foley) está contra- indicado en pacientes con trauma uretral, lo que se sospecha con sangre en el meato uretral o equimosis perineal. Para confirmar, se debe realizar un uretrogra- ma. Solicitar interconsulta precoz con urología. 3. Disminuir la distensión gástrica y evaluar sangre en el tubo digestivo con una sonda nasogástrica. La sonda nasogástrica además permite disminuir el riesgo de aspiración. 4. Tomar radiografías de columna cervical, tórax y pelvis, para evaluar indemnidad de estructuras. Estos exámenes no deben posponer cuidados más urgentes. 5. Eco-FAST y EFAST: son ecografías que se realizan en la camilla del paciente donde se evalúa signos de hemo- rragia interna intraabdominal, hemotórax o neumotórax. El hallazgo de sangre intraabdominal es indicación de cirugía en pacientes hemodinámicamente inestables. Su aplicación se dificulta en mujeres embarazadas o pacien- tes obesos y se prefiere en pacientes hemodinámica- mente inestables. 6. TC: se privilegia en pacientes estables y entrega infor- mación valiosa para el cirujano. 7. Medir temperatura central. EVALUACIÓN SECUNDARIA Se inicia una vez terminada la evaluación primaria, o bien puede ser simultánea si es que se cuenta con un gran número de personas en el equipo de trabajo, tal de que un grupo se dedique a hacer la evaluación primaria y el otro la secundaria. Sin embargo, la evaluación secundaria no debe interferir con la evaluación primaria (ATLS, 2018). Se compone de la historia clínica, el examen físico y la reevaluación de los signos vitales (ATLS, 2018). Historia clínica Indagar sobre alergias, consumo de fármacos, comorbilidades previas, embarazo, hora de la última comida y antecedentes del trauma. Amenudo los pacientes no estarán en condiciones de responder, por lo que de ser necesario se puede recurrir a familiares, personal prehospitalario, testigos, etc. Conocer el mecanismo de daño del trauma es fundamental para sospechar lesiones y anteponerse a la evolución de estas (ATLS, 2018). Examen Físico Seguir la secuencia de cabeza, estructuras maxilofaciales, columna cervical y cuello, tórax, abdomen, pelvis, periné, recto, vagina, sistema musculoesquelético y sistema neuro- lógico (ATLS, 2018). Signos vitales y otros Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura, oximetría de pulso, diuresis, pCO2 (ATLS, 2018). Además, se puede considerar estudios específicos como : • Radiografías de columna total y extremidades. • TC de cerebro, tórax, abdomen y columna total. • Urografía y angiografía contrastada. • Ecografía transesofágica • Broncoscopia • Endoscopia Cuando el mecanismo de daño haga sospechar una lesión medular, la protección de la columna se debe mantener hasta que se haya descartado una lesión con una imagen. Estos estudios no se deben realizar hasta que el paciente esté hemodinámicamente estable (ATLS, 2018). El paciente debe ser reevaluado constantemente con el fin de pesquisar precozmente nuevas lesiones o un deterioro de la condición previa. Se debe tener un alto índice de sospecha de las lesiones que puede presentar el paciente según el mecanismo de daño del trauma (ATLS, 2018). La analgesia es un eje importante del manejo de los pacientes traumatizados, puesto que muchas lesiones, especialmente las musculoesqueléticas, producen dolor y ansiedad en el paciente consciente. Se recomienda realizar la analgesia con opiáceos o ansiolíticos endovenosos en dosis que no produzcan depresión respiratoria, compromiso de conciencia, ni cambios hemodinámicos (ATLS, 2018). APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO (POR ESPECIALISTA) Se debe considerar el traslado de un paciente siempre que las necesidades de tratamiento exceda la capacidad de la institución. Esta decisión requiere una evaluación acabada de la condición del paciente, al mismo tiempo que se considera la capacidad técnica del centro para resolverlas. Se recomienda mantener una adecuada comunicación con el centro de derivación y notificar previamente el caso (ATLS, 2018). La reanimación con control de daños corresponde a una serie de indicaciones descritas recientemente, que mejoran