Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

66 Cirugía en Medicina General Tabla 6-1. Evaluación primaria. Adaptado de ATLS (2018). Secuencia Evaluación Tratamiento A Evaluar la permeabilidad de la vía aérea buscando: • Obstrucciones. • Cuerpos extraños. • Fracturas faciales, mandibulares o laringo-traqueales. • Secreciones, sangre y cualquier lesión que pueda obs-truir la vía aérea. Se recomienda repetir regularmente la evaluación, ya que la vía aérea se puede obstruir conforme evoluciona el daño. 1. Succionar secreciones o sangre. 2. Restringir la movilidad cervical con un collar cervical, ya que de acuerdo al mecanismo del trauma se debe asumir lesión cervical. 3. Asegurar la vía aérea si la Escala de Glasgow es menor o igual a 8 (GCS ≤ 8) con máscara laríngea, cánula mayo, tubo orotraqueal (TOT), entre otro según disponibilidad de insumo y experticia del médico. La vía aérea quirúrgica (cricotiroido-tomía) solo se realiza si no se puede asegurar la vía aérea por otros métodos. Durante este procedimiento se debe tener precaución de movilizar en exceso el cuello para evitar la progresión de una posible lesión cervical. 4. Administrar oxígeno para saturar 100% (6-8 L/min). 5. Tomar oximetría de pulso. B Proteger la vía aérea no asegura una adecuada ventilación, ya que esta requiere de la indemnidad de pulmones, caja torácica, diafragma y sistema nervioso central (SNC). Es por esto que se debe desvestir al paciente para observar cuello y tórax, y evaluar: • Distensión yugular, posición de la tráquea, excursión de la pared torácica. Además, se debe auscultar al paciente en busca del murmu- llo pulmonar, palpar el tórax en busca de inestabilidades y percutir en busca de timpanismo o matidez. Las lesiones que amenazan la vida son: • Neumotórax a tensión • Hemotórax masivo • Neumotórax abierto • Tórax inestable 1. Neumotórax a tensión y Hemotórax masivo: incisión de catéter grueso (Bránula 14F) en el 2° espacio intercostal (EIC) línea media clavicular. Si el paciente responde, instalar tubo (28-32 Fr) de pleurostomía con trampa de aire en el triángulo de seguridad formado por la línea intermamaria horizontal, el latísimo del dorso y el pectoral mayor. El procedimiento se realiza con técnica aséptica y anestesia local. 2. Neumotórax abierto: instalar parche de 3 bordes y considerar intubar al paciente, para evitar la fatiga de los músculos respiratorios. Se debe considerar la instalación de un tubo de pleurostomía con Válvula de Heimlich, el cual no debe ser instalado en la herida. 3. Tórax inestable: analgesia y considerar ventilación mecánica no invasiva o invasiva. C Evaluar: • Perfusión: un paciente color rosado raramente tendrá hipovolemia crítica, mientras que un paciente pálido o gris es muy probable que si. • Pulsos: evaluar frecuencia y regularidad del pulso central bilateral (femoral o carotídeo). Taquicardia y pulso filifor- me se puede atribuir a hipovolemia. Si no se palpa pulso central y no existe una causa local atribuible, se debe iniciar reanimación cardiopulmonar. • Nivel de conciencia: si el volumen de circulación está disminuido se altera el nivel de conciencia. • Presión arterial: si se pesquisa hipotensión sin hemorragia externa, sospechar hemorragia interna o hipertensión intratorácica. • Frecuencia cardiaca. Buscar y controlar hemorragias, tanto internas como externas. Las hemorragias externas son visibles generalmente, y las internas se localizan en el tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos. Las hemorragias internas se pueden confirmar con el uso de Eco-FAST u otro técnica imagenológica. Una vez descartado un neumotórax, siempre considerar que la hipotensión se debe a la pérdida de sangre hasta demostrar lo contrario. Las lesiones que comprometen la vida son: • Hemorragias masivas (hipovolemia profunda) • Taponamiento cardiaco • Isquemia miocardica Ante hemorragia externa: • Compresiónmanual directa sobre la herida, no retirar compresas de compresión por al menos 10 minutos, de lo contrario se pierde el coágulo. • Los torniquetes son efectivos cuando la hemorragia es masiva y es por lesión en una extremidad. Conllevan el riesgo de daño por isquemia a distal de la misma extremidad. Use torniquetes cuando la compresión no detiene el sangrado y la hemorragia amenaza la vida del paciente. • La instalación de clamps a ciegas, no se recomienda porque puede dañar nervios y venas. Ante hemorragias internas: • En tórax se puede realizar un drenaje. • En pelvis, estabilizar utilizando técnica de embarrilamiento o con tutor externo. • En extremidades, inmovilizar. Estos pacientes requieren manejo quirúrgico precoz, por lo que se debe solicitar interconsulta con cirugía rápidamente. El control de hemorragia es fundamental para contribuir a que el paciente llegue en las mejores condiciones posibles al pabellón. 1. Establecer accesos vasculares de grueso calibre (2 vías venosas). Si no se logra obtener vía venosa, recurrir a la osteoclisis, vía venosa central o canalizacion venosa. 2. Administrar fluidos intravenosos cristaloides. Los fluidos deben ser calentados a 37-40ºC antes de ser infundidos, para evitar la hipotermia. Infundir 1litro de suero fisiológico (SF) en bolo en caso de hipotensión en adultos. En niños 20 mL/kg y repetir hasta 3 veces. La administración excesiva de fluidos antes de controlar la hemorragia aumenta lamortalidad por coagulopatía por hemodilución e hipotermia si no se calientan previamente.