Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

55 Capítulo 4 / Sepsis en Cirugía drenalina, se sugiere considerar el empleo de adrenalina como vasopresor de segunda elección. • El uso de dopamina, vasopresina o terlipresina como vasopresor inicial debe quedar restringido a casos excepcionales. • No usar fenilefrina como vasopresor de primera línea en pacientes con shock séptico. • Se recomienda que todos los pacientes que requieren vasopresores reciban monitoreo continuo de la PAM a través de una línea arterial. APROXIMACIÓN AL MANEJO QUIRÚRGICO CONTROL DEL FOCO: MANEJO SEPSIS QUIRÚRGICA Hasta hace algún tiempo, la resolución del foco séptico era el objetivo primario y primordial al enfrentar a un paciente con una sepsis quirúrgica severa. Lo que se hacía y enseñaba era que el paciente había que operarlo a la brevedad y la cirugía debía ser lo más corta posible. El tratamiento del foco puede ser quirúrgico o intervencional, dependiendo de la elección juiciosa de los equipos médicos y ponderando riesgos y beneficios. Entre las causas más frecuentes de infección intraabdominal destaca la alta prevalencia de la patología apendicular y biliar, además de la sepsis postoperatoria y la patología de colon. La sepsis postoperatoria está muy relacionada con la cirugía gastrointestinal. La prevención de la sepsis postoperatoria mediante una técnica quirúrgica adecuada y decisiones correctas tomadas por el cirujano, dependiendo de los hallazgos, continúa siendo el factor más importante que puede influir en la morbilidad y mortalidad de esta cirugía. Bloos, y otros (2014), refieren que aquellos casos en los que el control del foco fue realizado en un período de tiempo superior a 6 horas, la mortalidad fue significativamente mayor que en el grupo con control del foco menor a dicho lapso (42,9% vs 26,7%; p menor que 0,001). Concluyen que el tratamiento del foco, antes de las seis horas de iniciada la sepsis severa, puede disminuir notoriamente la mortalidad. Sartelli, y otros, (2012) realizaron un estudio multicéntrico en Europa incluyendo 2.152 pacientes con infecciones intra- abdominales complicadas, 282 de ellos con sepsis severa y shock séptico. Entre lospredictoresdemortalidadsemenciona el control tardío del foco, estableciendo el límite en 24 horas (OR = 2,6; IC 95% 1,8-3,5; p menor que 0,0001). Médicos intervencionales y cirujanos disponenentonces deun espaciode tiempoacotadoquepermitecompensar al paciente en su condición de gravedad, para luego proceder al control del foco séptico. Se recomienda el control de la fuente de infección dentro de las 12 horas del diagnóstico, prefiriendo la técnica menos invasiva posible en pacientes graves, por ej., drenaje percutáneo en vez de quirúrgico de un absceso (Yarmuch, Mayanz, & Romero, 2015). Debe destacarse la necesidad, durante la cirugía, de la evaluación temprana y certera del estado del paciente y de su deterioro fisiológico. Si el daño fisiológico es estimado como severo, la intervención quirúrgica debe ser abreviada. El concepto de cirugía de control de daños fue instituido inicialmente en trauma, pero ha evolucionado para incluir a pacientes críticamente enfermos con sepsis quirúrgica (Green, 2015). La intervención quirúrgica abierta debe considerarse cuan- do otros enfoques de intervención son inadecuados o no pueden proporcionarse de manera oportuna. La explora- ción quirúrgica también puede estar indicada cuando la incertidumbre diagnóstica persiste a pesar de la evaluación imagenológica o cuando la probabilidad de éxito con un pro- cedimiento percutáneo es incierta y el riesgo de mortalidad como consecuencia de un procedimiento fallido que causa retrasos es alto (Rhodes, y otros, 2016). En cirugía abdominal el objetivo primario debe ser el control de la fuente de infección, resecando el intestino necrótico o perforado sin realizar ostomías en ese momento. Los cabos pueden dejarse cerrados y en 24-48 horas reoperar al paciente para ver la progresión o estabilización del daño, evaluación que es especialmente relevante en presencia de intestino isquémico. En ese momento se puede tomar la decisión de anastomosar u ostomizar. El cierre de la pared abdominal se efectúa con algún dispositivo temporal, devolviendo al paciente a la UCI para su optimización fisiológica. Al volver el paciente al quirófano con su fisiología más compensada para la operación, eventualmente definitiva, puede procederse al cierre abdominal usando alguna de las técnicas en boga, siendo una de las favoritas la Vaccum Pack Technique o VPT. (Carlsson 2013). Dejar el abdomen abierto es una posibilidad que evalúa el cirujanodespués de hacer una laparotomía enunpaciente con sepsis abdominal severa o trauma. La laparostomía continúa asociada a una alta cifra de morbimortalidad y las diferentes técnicas descritas no han logrado posicionarse. Los mejores resultados publicados se obtienen con la VPT. Este sistema de presión negativa ha ido ganando adeptos para el manejo de estos pacientes, pero la evidencia que sustenta su uso es pobre, persistiendo los riesgos de fistulización y mortalidad, asociados a severas pérdidas de proteínas y fluidos, además de un complejo manejo nutricional. Una de sus ventajas es que simplifica el manejo de la herida por parte de enfermería. La detección oportuna junto a un manejo protocolizado basado en el bundle inicial, asociado al control oportuno del foco séptico y la implementación de medidas coadyuvantes, puede mejorar significativamente el pronóstico de estos pacientes. PRONÓSTICOY SEGUIMIENTO El aspecto más importante de la intervención en la sepsis es el reconocimiento temprano de los signos y síntomas de la enfermedad. Reducir el tiempo para el diagnóstico y el inicio de la terapia para la sepsis, se considera un componente crítico de la reducción de la mortalidad (Green, 2015). La falla en acertar con el primer esquema antibiótico en esta grave