Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

54 Cirugía en Medicina General puesto que no existe evidencia de que la presencia de fiebre mejore el rendimiento de los cultivos (Romero, y otros, 2017). 3. Administración precoz de antibióticos La terapia empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos intravenosos para cubrir todos los patógenos probables debe iniciarse de inmediato en pacientes que presentan sepsis o shock séptico (Levy, Evans, & Rhodes, 2018). En pacientes con sepsis y shock séptico el esquema antibiótico intravenoso empírico debe iniciarse con la máxima dosificación recomendada para cada agente, independiente de la presencia de disfunción renal (los ajustes por esta causa, se realizan en un segundo tiempo). Para la selección del esquema antibiótico se debe considerar (Romero, y otros, 2017): • Características epidemiológicas: edad, comorbilidades, inmunosupresión, uso previo de antibióticos, coloniza- ción conocida por patógenos específicos, origen comu- nitario o nosocomial, entre otros). • Probables microorganismos involucrados. • Patrón de sensibilidad. • Sitio anatómico de la infección. 4. Administración de fluidos intravenosos Las recomendaciones de los consensos sugieren que el aporte inicial de fluidoterapia debe corresponder a un bolo de 30 ml/kg de volumen intravenoso con aporte continuo según requerimientos. Los fluidos de elección para el inicio de la reanimación son los cristaloides, los más utilizados son la solución salina al 0,9%o ringer lactacto (Levy, Evans, & Rhodes, 2018). Se encuentra contraindicado el empleo de almidones para la reanimación de pacientes con sepsis o shock séptico debido a que incrementan la incidencia de disfunción renal aguda y el riesgo de muerte. Al momento, no existen estudios de buena calidad metodológica que hayan demostrado la seguridad del uso de gelatinas como fluidos de reanimación en pacientes con sepsis o shock séptico. El uso de albúmina se podría considerar en pacientes que requieran grandes cantidades de cristaloides (mayor que 3-4 litros), persistan con permeabilidad capilar incrementada y/o desarrollen hipoalbuminemia severa considerada como menor de 2,2 g/ dL (Romero, y otros, 2017). 5. Inicio de vasopresores ante hipotensión Si la presión arterial no se restaura después de la reanimación inicial con fluidos, la infusión de vasopresores no debe ser retrasada y debe partir dentro de la primera hora con el objetivo de alcanzar una PAM mayor o igual que 65 mmHg (Levy, Evans, & Rhodes, 2018). Es importante resaltar que una proporción de pacientes requerirá la infusión de vasopresores en forma concomitante al aporte de fluidos debido a la severidad de su inestabilidad hemodinámica. Las Recomendaciones de la SOCHIMI para el Manejo Inicial de la Sepsis señalan (Romero, y otros, 2017): Se recomienda noradrenalina como el vasopresor de primera elección para el manejo inicial de pacientes con shock séptico. • En aquellas situaciones en que no se disponga de nora- Tabla 4-5. Bundle de la sepsis. Adaptado de Levy, M. M., Evans, L. E., & Rhodes, A. (2018). Bundle para el manejo inicial de la sepsis: Este conjunto de medidas deben ser implementadas dentro de la primera hora de presentación (*) 1 Medir lactato plasmático. Repetir medición si la medición inicial fue mayor que 2 mmol/L. 2 Tomar hemocultivos antes de iniciar los antibióticos, evitando un retardo mayor a 45 min en la administración de la primera dosis del esquema seleccionado. 3 Administración precoz de antibióticos intravenosos de amplio espectro. En pacientes con shock séptico emplear un esquema antibiótico combinado. Iniciar con las dosis máximas recomendadas. 4 Infundir 30 ml/Kg de cristaloides para hipotensión y/o lactato mayor o igual que 4 mmol/L. 5 Administrar vasopresores si el paciente está hipotenso durante o después de la reanimación con fluidos para PAM objetivo mayor o igual que 65 mmHg. (*): “Tiempo de presentación” se define como el tiempo de triage en el servicio de urgencia o, si se presenta en otro lugar de atención, a partir de la primera anotación en la ficha clínica, consistente con todos los elementos de una sepsis o shock séptico. ENFRENTAMIENTO OPERATIVO DE LA REANIMACIÓN 1. Medición de Lactato Aún cuando valores elevados de lactato pueden ser secun- darios a un aumento de producción aeróbica o trastornos del aclaramiento hepático, siempre es fundamental descartar que no sea predominantemente por producción anaeróbica asociada a hipoperfusión (Romero, y otros, 2017). Ensayos controlados aleatorizados han demostrado una reducción significativa de la mortalidad con estrategias de reanimación “lactato-guiadas”. Si el lactato inicial está elevado, se debe volver a medir dentro de 2 a 4 horas para guiar la reanimación (Levy, Evans, & Rhodes, 2018). Recientemente, un estudio fisiológico francés documentó la utilidad del déficit de base (DB) para identificar pacientes con hiperlactatemia. La presencia de un DB menor que -4 mmol/L tuvo una buena sensibilidad y especificidad para identificar pacientes con valores de lactato mayor que 3 mmol/L a su llegada a la urgencia, situación que podría ser de ayuda en centros en que no se disponga de la determinación de lactato (Romero, y otros, 2017). 2. Toma de hemocultivos antes del inicio de los antibióticos La esterilización de los cultivos puede ocurrir a los pocos minutos de la primera dosis de un antimicrobiano apropiado, por loquedebenobtenerse cultivos antes de la administración de antibióticos para optimizar la identificación de patógenos y mejorar los resultados (Levy, Evans, & Rhodes, 2018). Se deben tomar al menos dos hemocultivos con unmínimo de 10 ml. de sangre por cada frasco. Los hemocultivos pueden ser tomados en el mismo momento, pero de sitios diferentes de punción, y no se debe esperar a que el paciente se encuentre febril,