Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

53 Capítulo 4 / Sepsis en Cirugía CLÍNICA Las características clínicas de la sepsis varían significativa- mente, según los múltiples factores que incluyen; las carac- terísticas del huésped, el lugar y la gravedad de la infección y el curso temporal de la sepsis antes de la terapia (Cawcutt & Peters, 2014). Los sitios quirúrgicos deben examinarse rápidamente para detectar eritema, drenaje, cambios bulosos u otros signos de infección (Green, 2015). Carl John Wiggers, uno de los primeros en describir este cuadro clínico, ensambló los diversos signos y síntomas de la sepsis y el shock procedentes de varios autores, junto a sus propios hallazgos, los cuales se muestran en la tabla 4-4 (Rhee & Joseph, 2018). DIAGNÓSTICO En la sección “Definiciones” se encuentran los criterios diagnósticos de SIRS, sepsis quirúrgica, shock séptico y los parámetros (SOFA y qSOFA) propuesto por el último consenso Sepsis-3. Lamentablemente, no existe un solo marcador que sea capaz de diagnosticar la sepsis, principalmente debido a sus muy diversas manifestaciones o expresiones clínicas y a la heterogeneidad de los pacientes. Sin embargo, la sospecha clínica de la presencia de sepsis debe motivar una evaluación adicional del paciente (László, Trásy, Molnár, & Fazakas, 2015): 1. Evaluar la función de los órganos vitales y el grado de disfunción de los órganos a través de signos objetivos (evaluar la presencia de hipoperfusión tisular): a. Hipotensión (Presión arterial media (PAM menor que 65 mmHg). b. Estado de conciencia alterado medico por Glasgow menor que 15. c. Desequilibrio ácido-base e hipoxemia (gases arte- riales). d. Niveles de lactato aumentados (lactato sérico mayor que 2 mmol/L). e. Disfunción renal (Creatinina mayor que 1,2 mg/dL y/o diuresis menor que 0,5 ml/kg/hr según peso ideal). f. Disfunción hepática (Bilirrubina total mayor que 1,2 mg/dL). g. Trombocitopenia (Recuento de plaquetas menor que 150.000/ uL). 2. La presencia de hipoperfusión tisular debe gatillar la implementación del paquete de medidas de reanimación inicial de la sepsis, el que incluye la administración precoz de un esquema antibiótico empírico de amplio espectro. MANEJO MANEJO INICIAL Este año, el cambio más importante en las revisión de las recomendaciones es que el paquete, o Bundle en inglés, de medidas que deben ser implementadas en las primeras 3 y 6 horas, se han combinado en un solo paquete de medidas a ser aplicados dentro de la primera hora desde la sospecha diagnóstica, con la intención explícita de acelerar el inicio de la reanimación. Este cambio surge en la idea de que, aunque puede requerir más de 1 hora para completar el proceso, el inicio de la reanimación debe ser inmediato (Levy, Evans, & Rhodes, 2018). Tabla 4-4. Síntomas/signos de la sepsis y shock séptico. Adaptado de Rhee y Joseph (2018). Aspecto general y reacciones Piel y mucosas Respiración y metabolismo Circulación • Estado mental: Apatía, respuestas tardías, pensa- miento deprimido, indiferencia o inquietud. • Semblante: Ansioso, globos oculares hundi- dos, ptosis párpado superior leve. • Estado neuromuscular: Hipotonía, debilidad muscular, temblores, movimientos involun- tarios. • Pruebas neuromusculares : Reflejos osteotendíneos (ROT) disminuidos, parestesias, reflejos visuales y auditivos reducidos. • Síntomas generales: Sed, vómitos, diarrea, oliguria. • Piel: Pálida, gris, húmeda, motea- do en partes declives, laxa, seca, fría. • Mucosas: Pálidas, lívidas, ligeramente cianóticas. • Conjuntivas: Vidriosas, mates. • Lengua: Seca, pálida, arrugada. • Respiración: Disneica, frecuencia habitual- mente elevada, profundidad variable, a veces irregular. • Temperatura: En general variable. Hipotermia, fiebre, inclusive normal. • Metabolismo: Reducido • Venas superficiales: Colapsadas, pulsos yugulares invisibles. • Corazón: Sonidosdelápexdébil,frecuencia cardiaca habitualmente rápida. • Pulso radial: Débil, filiforme. • Volumen sanguíneo: Reducido. • Bioquímica sanguínea: Hemoconcentración o hemodilu- ción. O2 venoso reducido. Diferencia A-V de O2 aumentada. CO2 arterial reducido. Reserva álcalis reducida.