Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

524 Cirugía en Medicina General • Zona I: Retroperitoneo medial y la base del mesenterio, desde el hiato aórtico hasta el promontorio sacro. Contiene la aorta, la arteria mesentérica superior, arterias renales, la vena cava y la vena mesentérica superior. • Zona II : Retroperitoneo lateral por superior. Contiene los riñones, sus vasos y zonas paracólicas. • Zona III : Retroperitoneo pélvico. Inferior a Zona I y II. Contiene los vasos iliacos. MANEJO MANEJO DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL Como ha sido comentado, los pacientes con lesiones vas- culares abdominales penetrantes tienen alta probabilidad de fallecer ya que se presentan con lesiones asociadas a inestabilidadhemodinámica, por loque requierenexploración quirúrgica inmediata. Cuando las lesiones vasculares son re- troperitoneales cerradas, el sangrado tiende a ser contenido, por lo que es necesario un alto nivel de sospecha. En lesiones retroperitoneales penetrantes de zona 1 generalmente se requiere exploración inmediata. La presencia de signos peritoneales al examen físico es un elemento sugerente, sin embargo, puede estar en contexto de lesiones viscerales con o sin presencia de hemorragia. Como todo manejo general, los pilares en la reanimación inicial corresponden al manejo precoz con reposición de fluidos, prevención de la hipoxia, transfusión de hemo- derivados en caso de ser requerido y manejo estricto de la presión arterial considerando la hipotensión permisiva para evitar la exanguinación. A diferencia de las lesiones vascula- res periféricas, las lesiones vasculares intraabdominales no pueden ser controladas temporalmente mediante compre- sión externa por lo que esmuy importante el control oportuno mediante exploración quirúrgica (Kobayashi, 2016), general- mente por laparotomía. MANEJO DE LAS RAMAS VISCERALES La arteria celíaca emerge anteriormente de la aorta y se trifurca en gástrica izquierda, hepática común y arteria esplénica. Una rica red de colaterales hace que la ligadura del tronco celíaco sea el tratamiento de elección cuando se encuentra una lesión en esta ubicación. La ligadura de las ramas celíacas, incluyendo la arteria hepática común, también se puede realizar con cierto riesgo de isquemia visceral. Las lesiones en la arteria hepática distales a la arteria gastroduodenal deben repararse. La arteria mesentérica superior requiere siempre ser reparada a menos que exista necrosis intestinal masiva, irreversible. Su ligadura produce isquemia intestinal en la totalidad de los casos. Si la ligadura se realiza proximal a la arteria cólica media, generalmente resulta en una isquemia extensa de todo el intestino delgado y el colon derecho. En la mayoría de los casos de reconstrucción de arteria mesentérica superior, se requiere una laparostomía contenida, para un second look (Cirugía de revisión). La lesión de vena porta es altamente letal. La ligadura se asocia a elevada mortalidad, por lo que se debe intentar la reparación, a menos que las condiciones del paciente no lo permitan. Sepuede realizar una reparaciónprimaria con riesgo de estenosis, con parche venoso o injerto de interposición. Las lesiones de vena cava inferior son altamente letales y exanguinantes. Su rápida exposición se realiza mediante maniobra de Cattell, que consiste en decolar el colon derecho y llevarlo hacia medial. Esto la expone desde la confluencia de las venas ilíacas comunes hasta donde la cava se vuelve retrohepática. La compresión directa por encima y por debajo de la lesión de la vena cava inferior es eficaz para el control temporal del sangrado lo que permite evaluar la extensión de la lesión y la reparación definitiva. El control inmediato también es importante para evitar la embolia aérea. MANEJO POR ZONAS Zonas I y II Control vascular bajo vasos renales a través de clampeo o compresión aórtica directa. Exponer el retroperitoneo a este nivel se logra llevando el colon transverso hacia cefálico, intestino delgado a la derecha, y separando el ligamento de Treitz. El manejo de las lesiones renovasculares está determinado por la duración de la isquemia, estado hemodinámico del paciente y estado del riñón contralateral. Los hematomas retroperitoneales de la zona 1 secundarios a traumatismo penetrante generalmente requieren ser explorados. Figura 59-3. División de vasos abdominales por sector. Adaptado de Karaolanis (2018). Uréter izquierdo Arteria iliaca externa izquierda Vasos gonadales Vena cava inferior ZONA 3 ZONA 2 ZONA 1 Riñón izquierdo Aorta abdominal